屈 娃 李創(chuàng)新

（大慶油田總醫(yī)院麻醉科，黑龍江大慶 163001）

聲帶息肉是耳鼻喉科典型疾病，屬于良性增生性病變，影響患者發(fā)音，臨床上多采取手術(shù)切除治療[1]。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，聲帶息肉切除術(shù)獲得廣泛推廣。但是，手術(shù)順利與否受到多方面因素影響，包括麻醉用藥種類和劑量等[2]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，為了確保手術(shù)效果和患者麻醉安全，需要根據(jù)患者手術(shù)耐受情況，精細(xì)化選擇手術(shù)肌松藥。肌松藥中順式阿曲庫銨較為常用，該藥用藥后不引起患者組胺的釋放。臨床應(yīng)用的理想狀態(tài)是在血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、不影響術(shù)后拔管成功率的前提下，盡量采取更小的藥物劑量，同時(shí)需要注意小劑量用藥導(dǎo)致的起效時(shí)間延長等問題[3]。本文旨在探究聲帶息肉支撐喉鏡手術(shù)采用不同劑量順式阿曲庫銨的肌松效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年5月大慶油田總醫(yī)院收治的80例聲帶息肉支撐喉鏡手術(shù)患者為研究對象，對其資料進(jìn)行回顧性研究。按藥物劑量分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組患者男性25例，女性15例；年齡21～58歲，平均年齡（46.30±7.30） 歲。對照組患者男性24例，女性16例；年齡20～60歲，平均年齡（46.50±6.60）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第2版）》[4]診斷聲帶息肉，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①聲音嘶啞；②內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)單/雙側(cè)聲帶有息肉樣增生物或帶蒂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診且具有行支撐喉鏡手術(shù)指征者；②身體狀況手術(shù)耐受者；③可順利交流，配合研究者；④ 年齡＞18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)患者；②重要臟器功能異?；颊摺１狙芯拷?jīng)大慶油田總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者主要麻醉方案相同，具體如下：術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）、硫酸阿托品注射液（焦作福瑞堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021273，規(guī)格：1 mL∶5 mg），兩種藥品各選擇0.5 mg。術(shù)中建立靜脈通路后輸注乳酸鈉林格注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020009，規(guī)格：500 mL），一次注射500～1 000 mL。靶控輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030199，規(guī)格：2 mg/支），以 0.5 ～ 1 μg/kg 劑量進(jìn)行滴注，1 min內(nèi)達(dá)靶濃度，血漿靶濃度5 ng/ L。然后輸注丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123138，規(guī)格：20 mL ∶0.2 g），以1.5～2.5 mg/kg劑量進(jìn)行滴注。對照組患者應(yīng)用的順式阿曲庫銨總劑量為0.075 mg/kg，分2次靜脈注射給藥。麻醉誘導(dǎo)前2 min靜脈滴注順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.015 mg/kg，瑞芬太尼達(dá)血漿靶濃度時(shí)，再靜脈滴注順式阿曲庫銨0.06 mg/kg。觀察組患者靜脈滴注順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。當(dāng)患者意識消失[即麻醉鎮(zhèn)靜深度（BIS）＜50]后，開啟4個(gè)成串刺激（TOF）測定，對照組患者于第2個(gè)肌顫搐幅度最小值時(shí)氣管插管，觀察組患者麻醉誘導(dǎo)6 min后氣管插管。適時(shí)靜脈滴注硫酸阿托品注射液0.01 mg/kg、新斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020212，規(guī)格：1 mL∶0.25 mg）0.02 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者不同時(shí)間的血流動力學(xué)指標(biāo)。比較兩組患者在入室穩(wěn)定時(shí)（T1）、氣管插管前 1 min（T2）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。②比較肌松程度。 采用肌松監(jiān)測儀（北京海福達(dá)科技有限公司，型號：TOFWatchSX）進(jìn)行檢測。比較兩組患者肌松起效時(shí)間（min）（肌松藥注入完畢至TOF中的第一個(gè)肌顫搐波消失），氣管插管時(shí)、置入支撐喉鏡時(shí)、取出支撐喉鏡時(shí)、拔管時(shí)（4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別記為T3～T6）相對第一個(gè)肌顫搐波幅度的TOF比值（%）及該比值在術(shù)中的最低值。③比較兩組患者的麻醉進(jìn)程。包括誘導(dǎo)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組患者與對照組患者T2時(shí)收縮壓水平比較，觀察組患者在正常范圍且低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者心率、平均動脈壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同時(shí)間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 不同時(shí)間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

HR：心率；MAP：平均動脈壓；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.1333 kPa。

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg） SBP（mmHg） DBP（mmHg）T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2觀察組 40 70.80±6.5072.01±9.60 87.97±14.50 77.60±9.80 127.90±12.02 93.05±10.50 72.20±9.60 48.01±9.80對照組 40 67.80±8.6066.90±8.80 88.30±14.60 80.01±10.30 127.02±13.30 93.10±9.60 71.50±10.05 52.01±13.03 t值 1.76 2.48 0.101 1.072 0.310 0.982 0.319 1.552 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肌松程度比較 觀察組患者肌松起效時(shí)間雖然長于對照組患者，但T3～T6的TOF比值均高于對照組患者，術(shù)中最低值也高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌松程度比較（）

表2 兩組患者肌松程度比較（）

注：起效時(shí)間為肌松藥注入完畢至TOF中第一個(gè)肌顫搐波消失的時(shí)間。T3：氣管插管時(shí)；T4：置入支撐喉鏡時(shí)；T5：取出支撐喉鏡時(shí)；T6：拔管時(shí)。

各時(shí)間點(diǎn)TOF比值（%）T3 T4 T5 T6觀察組 40 10.80±3.05 19.90±5.20 53.90±15.50 19.90±8.50 41.02±10.60 80.90±7.80對照組 40 6.40±1.50 1.90±1.20 1.85±0.80 2.15±0.70 24.90±7.50 70.01±6.50 t值 8.187 21.332 21.210 13.163 7.852 6.783 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 起效時(shí)間（min）TOF比值術(shù)中最低值（%）

2.3 兩組患者麻醉進(jìn)程比較 觀察組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉進(jìn)程比較（，min）

表3 兩組患者麻醉進(jìn)程比較（，min）

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 手術(shù)時(shí)間觀察組 40 6.60±1.01 7.60±1.60 9.33±2.05 16.95±3.30對照組 40 9.50±1.80 11.70±2.20 13.50±2.50 18.50±3.60 t值 -8.886 -9.532 -8.157 -2.007 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是較為常見的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面小、用時(shí)短。麻醉效果直接影響手術(shù)情況，其中，局部麻醉下患者畏懼感強(qiáng)、依從性差，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，故優(yōu)先選擇全身麻醉。全身麻醉需掌握麻醉深度，以滿足術(shù)后迅速蘇醒需求。

順式阿曲庫銨屬于新型非去極化肌松藥，能夠競爭性結(jié)合運(yùn)動終板上的膽堿能受體，進(jìn)而起到肌松作用，經(jīng)由霍夫曼代謝，不釋放組胺，不干擾心血管功能，是中時(shí)效肌松藥物[5-6]。其用于支撐喉鏡手術(shù)可以松弛聲帶，暴露聲門，且不會導(dǎo)致嗆咳反應(yīng)，可以達(dá)到理想的肌松效果。該藥物用于成人氣管插管的誘導(dǎo)劑量為0.2～0.25 mg/kg，但有研究證實(shí)，該藥物具有劑量依賴性[7]，劑量增加會縮短起效時(shí)間、延長藥物時(shí)效，且影響術(shù)后蘇醒時(shí)間[8]。更重要的是，聲帶息肉摘除術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對較短，但順式阿曲庫銨的劑量過大會延長肌松恢復(fù)時(shí)間，從而易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度，不利于手術(shù)安全。因此，為縮短起效時(shí)間可預(yù)注小劑量順式阿曲庫銨[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T2時(shí)收縮壓水平在正常范圍，低于對照組患者（P＜0.05），說明在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)氣管插管前，更小劑量的順式阿曲庫銨有利于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定；觀察組患者肌松起效時(shí)間雖然長于對照組患者，但T3～T6的TOF比值均高于對照組患者，術(shù)中最低值也高于對照組患者（均P＜0.05），這說明盡管觀察組患者肌肉松弛起效慢，但恢復(fù)較快；另外，觀察組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組（均P＜0.05），說明觀察組患者麻醉后更快恢復(fù)、手術(shù)安全性更高。本研究結(jié)果與曹清香等[11]研究結(jié)果相符。黃佳洋等[12]采用順式阿曲庫銨與七氟醚復(fù)合誘導(dǎo)支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)的患者，其推薦的順式阿曲庫銨劑量為0.10 mg/kg。本研究采用瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合靶控輸注聯(lián)合順式阿曲庫銨進(jìn)行全身麻醉，順式阿曲庫銨的推薦劑量低至0.05 mg/kg。

綜上所述，瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合靶控輸注聯(lián)合小劑量（0.05 mg/kg）順式阿曲庫銨進(jìn)行全身麻醉，不僅滿足支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)肌松需求，而且麻醉恢復(fù)情況更好，因此，對該手術(shù)而言，其是一種比較理想的麻醉方案。