黃培永 袁 媛

（重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402289）

國(guó)內(nèi)外已有研究顯示，脂肪乳可用于解救局麻藥物中毒，而其他研究表明，脂肪乳利于降低多種親脂類物質(zhì)毒性，達(dá)到解毒效果，如β受體拮抗劑中毒、抗癲癇藥物中毒及農(nóng)藥除草劑等[1]。另外，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，

脂肪乳聯(lián)合碘解磷定及M受體拮抗劑治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可減輕肺損傷，避免外周型呼吸肌麻痹，保護(hù)腎臟的同時(shí)減輕肝損傷[2]。美國(guó)在2017年心肺復(fù)蘇指南提出，針對(duì)其他形式藥物中毒所致標(biāo)準(zhǔn)措施失敗患者，可給予脂肪乳，但20%脂肪乳在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的治療價(jià)值尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，仍需進(jìn)一步研究[3]。鑒于此，本研究選取重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者50例，對(duì)比不同治療方式取得的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院2019年6月至2020年12月收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者50例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各25例。其中對(duì)照組患者男性14例，女性11例；年齡22 ～55歲，平均年齡（40.32±4.62）歲。試驗(yàn)組患者男性13例，女性12例；年齡19～54歲；平均年齡（41.67±4.51）歲。兩組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)本次研究，患者及其家屬均知情同意。根據(jù)《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》[4]中急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定本次試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；②符合重癥中毒標(biāo)準(zhǔn)：血膽堿酯酶活性在正常值30%以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)戊乙奎醚過敏的患者。

1.2 方法 對(duì)照組：運(yùn)用常規(guī)解毒方法（洗胃、導(dǎo)瀉、碘解磷定、戊乙奎醚及其他呼吸循環(huán)支持治療）聯(lián)合血液灌流（治療開始后前3 d，2次/d），在急診室洗胃時(shí)，予戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格1 mg）4～6 mg肌內(nèi)注射，2 h后追加首劑半量戊乙奎醚1～2次，直至“阿托品化”，繼續(xù)給予戊乙奎醚1～2 mg維持此狀態(tài)，每次間隔8～12 h。靜脈給予碘解磷定（安徽聯(lián)誼藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023780，規(guī)格0.5 g）1～2 g，然后持續(xù)靜脈泵入5 mg/（kg·h）直至膽堿酯酶活性恢復(fù)到正常值的50%～60 %?；颊呋夭》亢?，在4 h內(nèi)予以血液灌注。對(duì)患者實(shí)行右股靜脈插管建立血管通路，并使用血液灌流機(jī)（珠海健帆生物科技有限公司，JF-800A型）及灌流器（珠海健帆生物科技有限公司，HA80型）行血液灌流治療，使用低分子肝素（吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233，規(guī)格0.5 mL）作為抗凝劑，血液流速為180～200 mL/h，治療時(shí)間為每個(gè)灌流器2～2.5 h，2個(gè)灌流器/d，連續(xù)治療3 d。試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用脂肪乳，入院即開始給予20 %脂肪乳（吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026701，規(guī)格500 mL）250 mL/d，每天通過外周靜脈連續(xù)滴注250 mL的20%脂肪乳2～3 h，直至轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室或出院。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩組患者的膽堿酯酶含量[取外周靜脈血2 mL，采用半自動(dòng)生化分析儀（荷蘭VITALAB，microlab300）測(cè)定血清膽堿酯酶含量]恢復(fù)情況、戊乙奎醚用量（包括減量維持時(shí)的用藥量，直到臨床癥狀消失、膽堿酯酶活性達(dá)70 %以上停藥）、住院天數(shù)（24 h以上無明顯中毒癥狀或全血膽堿酯酶含量仍然在正常值的70%以上時(shí)可出院）及死亡率等方面進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膽堿酯酶恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組同對(duì)照組入院時(shí)的血膽堿酯酶含量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院2、3、7 d后的膽堿酯酶含量對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膽堿酯酶恢復(fù)情況對(duì)比（，U/L）

表1 兩組患者膽堿酯酶恢復(fù)情況對(duì)比（，U/L）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 入院2 d 入院3 d 入院7 d試驗(yàn)組 25 214.05±34.99 456.28±45.53 862.27±96.15 1 951.38±366.52對(duì)照組 25 220.18±38.25 391.28±39.77 614.63±78.42 1 543.48±285.83 t值 0.591 5.376 9.979 4.388 P值 0.557 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者戊乙奎醚用量、住院時(shí)間及死亡率對(duì)比 試驗(yàn)組戊乙奎醚用量、住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者死亡率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者戊乙奎醚用量、住院時(shí)間及死亡率對(duì)比

3 結(jié)論

有機(jī)磷農(nóng)藥是全球使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑之一，具有較強(qiáng)的殺毒作用，已被廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，但隨之帶來的生產(chǎn)性中毒、自殺等事故發(fā)生率日益上升，已成為臨床中毒病癥中常見的致病因素。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)肝臟的影響很大，會(huì)造成肝損害，大大提高了該類患者的死亡率。

血液灌流主要是在患者體外形成新的血液循環(huán)，血液經(jīng)吸附材料處理后，其毒素在一定程度上被清除。血液灌流對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者的療效依賴搶救時(shí)機(jī)，臨床上需要聯(lián)合多種藥物以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究表明，脂肪乳對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒具有一定的排毒作用，其作用機(jī)制可能是通過注入脂肪乳，體內(nèi)形成脂質(zhì)池，有效將血漿內(nèi)的有機(jī)磷與受體分離，并吸附體內(nèi)有機(jī)磷，使其被合并或包裹在脂肪滴中以減少游離有機(jī)磷濃度、減輕毒性反應(yīng)[6]。近年來，靜脈注射脂肪乳為臨床治療重度有機(jī)磷中毒提供新的發(fā)展方向，療效得到肯定。

有機(jī)磷中毒的緩解主要取決于體內(nèi)膽堿酯酶活性的恢復(fù)。血液膽堿酯酶含量則是診斷該病癥的一種特定實(shí)驗(yàn)室測(cè)評(píng)，對(duì)判定中毒程度效果明顯，且為后期治療及預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)兩組患者的膽堿酯酶含量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者膽堿酯酶含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明血液灌注聯(lián)合脂肪乳對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒具有一定的排毒作用。為拮抗膽堿能癥狀，臨床需采用戊乙奎醚干預(yù)。戊乙奎醚屬于選擇性M受體拮抗劑之一，作用在M1、M3受體，對(duì)M2受體作用小甚至不明顯，不會(huì)阻斷突觸前膜M2受體對(duì)神經(jīng)末梢釋放乙醇膽堿調(diào)控的功能，提高心率的穩(wěn)定性[7]。M受體拮抗劑的用藥取決于患者臨床表現(xiàn)及醫(yī)生多年臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，現(xiàn)階段臨床未有明確的實(shí)驗(yàn)室判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，試驗(yàn)組戊乙奎醚用量比對(duì)照組要少，住院時(shí)間比對(duì)照組要短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果證實(shí)采取脂肪乳靜脈滴注配以血液灌流可有效縮短住院時(shí)間，最大程度發(fā)揮M受體拮抗劑的藥效，加快患者康復(fù)。

綜上，在重度有機(jī)磷中毒患者治療中應(yīng)用脂肪乳，治療效果突出，可提高膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，減少戊乙奎醚用量，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。