劉守堯 袁 泉 趙芮崧 趙其超 夏仲元

1.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院病理科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院放射科，北京 100029

心臟術(shù)后傷口并發(fā)癥已經(jīng)成為業(yè)界亟需關(guān)注的問題，如傷口感染、裂開和延遲愈合等，其中胸部傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)24%[1-2]，下肢血管供區(qū)傷口并發(fā)癥發(fā)生率為3%～25%[3]。涉及胸骨切開的心臟手術(shù)，如冠狀動脈搭橋術(shù)、瓣膜手術(shù)、心臟移植術(shù)等，通常都有胸骨裂開、傷口感染的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，3%～8%的患者發(fā)生胸骨裂開，8%的患者發(fā)生淺表傷口感染，2%的患者發(fā)生深層傷口感染[4]，其中胸骨傷口感染、縱隔炎導(dǎo)致的死亡率高達(dá)3%～40%[5-6]。如何有效促進(jìn)傷口快速愈合，依然是目前臨床面臨的棘手問題。臨床中將潰瘍油和納米銀聯(lián)合用于治療心臟手術(shù)相關(guān)傷口并發(fā)癥，包括傷口感染、裂開等，取得滿意療效?，F(xiàn)將典型病例報道如下：

1 病例資料

本文選取4 例2018—2020 年于中日友好醫(yī)院住院治療的患者[男3 例，女1 例，平均年齡（63.25±17.17）歲]，均行開胸心臟手術(shù)，術(shù)后1 個月傷口仍未愈合。對傷口進(jìn)行評估和清創(chuàng)治療后，給予潰瘍油聯(lián)合納米銀外敷進(jìn)行創(chuàng)面治療。傷口分別于65、45、40、65 d 后愈合，平均愈合時間為（53.75±13.15）d。

患者病歷資料包括性別、年齡、主訴、既往病史、相關(guān)檢驗結(jié)果、傷口特征、治療方法、愈合時間，具體資料見表1。

表1 患者病歷資料

治療前傷口主要表現(xiàn)為裂開、創(chuàng)緣壞死、硬痂形成、傷口內(nèi)組織失活、胸骨開裂、膿液積聚。2 例伴有鮑曼不動桿菌定殖；3 例存在胸壁傷口不愈合，2 例存在下肢血管供區(qū)傷口不愈合，1 例胸骨裂開及內(nèi)固定物松動。傷口治療前、后比較見圖1～4。

圖1 主動脈夾層開胸術(shù)前及術(shù)后2 個月胸壁傷口比較

圖2 心臟瓣膜置換術(shù)前及術(shù)后45 d 胸壁傷口比較

圖3 冠脈搭橋術(shù)前及術(shù)后40 d 下肢血管供區(qū)傷口比較

圖4 冠狀動脈支架植入術(shù)前及術(shù)后2 個月下肢傷口比較

2 討論

心臟術(shù)后傷口并發(fā)癥的管理已經(jīng)成為臨床面臨的棘手問題，其愈合難度大，傷口持續(xù)時間長，平均治愈時間為（16.0±3.1）周[6]。心臟術(shù)后傷口出現(xiàn)感染、裂開、縱隔炎等并發(fā)癥，除了早期的清創(chuàng)術(shù)外[7-8]，傷口管理還有多種方法，包括傷口負(fù)壓療法[9-11]、自體富血小板血漿[12]及新型生物工程皮膚[13]、組織瓣覆蓋[14]等，還有研究通過使用低能沖擊波等物理療法促進(jìn)傷口愈合[15]。但充分的傷口床準(zhǔn)備和嚴(yán)格的適應(yīng)證，使其臨床應(yīng)用受到很大限制，尋求一種適用范圍廣、操作簡單又能加速傷口愈合的治療方法迫在眉睫。

潰瘍油聯(lián)合納米銀可有效促進(jìn)傷口愈合。本文4 例均行開胸心臟手術(shù)，術(shù)后1 個月傷口仍未愈合。臨床常用的傷口治療方法如負(fù)壓治療、自體富血小板血漿、新型生物工程皮膚等均不完全適用于這些傷口。本文主要通過清創(chuàng)、潰瘍油聯(lián)合納米銀外敷的方法，平均愈合時間為（53.75±13.15）d，較文獻(xiàn)報道愈合時間[6]提前近一半，提示其能有效促進(jìn)傷口愈合。傷口延遲愈合屬于中醫(yī)“瘡瘍”的范疇，辯證多為余毒未清、氣血兩虛。潰瘍油主要成分大黃瀉火解毒、涼血消腫；白芷散結(jié)消腫，托毒排膿；川芎活血行氣，治療跌撲損傷、瘀腫疼痛；三藥復(fù)方具有清熱解毒、消腫排膿、化瘀生肌的作用。油劑被證明是對創(chuàng)面愈合最為理想的劑型，其在創(chuàng)面表面形成一層油膜，封閉創(chuàng)面造成局部缺氧環(huán)境，刺激上皮細(xì)胞生長，同時濕性環(huán)境促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，刺激膠原蛋白和毛細(xì)血管生成，有利于上皮的形成[16]。

潰瘍油促進(jìn)傷口愈合與調(diào)節(jié)含NLR 家族Pyrin 域蛋白3（recombinant NLR family，pyrin domain containing protein 3，NLRP3）炎性小體組裝和活化存在相關(guān)性。多種因素干擾傷口愈合過程，可導(dǎo)致多形核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6 和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），誘發(fā)持久炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致傷口遷延不愈[17]。如何在早期控制炎癥反應(yīng)，縮短炎癥反應(yīng)周期，是促進(jìn)傷口順利愈合的關(guān)鍵。現(xiàn)代藥理研究證實：大黃、川芎有效成分具有抑制IL-1β、TNF-α 表達(dá)的作用，可減輕炎癥反應(yīng)和組織損傷[18-19]。

研究表明，NLRP3 炎性小體的組裝和激活是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要途徑，其介導(dǎo)下游信號分子NLRP3、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-1 等表達(dá)變化，引起IL-1β、TNF-α 表達(dá)增加，驅(qū)動炎癥反應(yīng)和組織損傷[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪能夠抑制NLRP3 炎性體組裝，下調(diào)IL-1β、TNF-α 表達(dá)水平，其機(jī)制可能與抑制NLRP3/含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-1信號通路有關(guān)[21]。大黃酸能抑制斑馬魚幼蟲的吞噬細(xì)胞向損傷部位的遷移，下調(diào)巨噬細(xì)胞中IL-β 和TNF-α的水平，發(fā)揮抗炎作用，其機(jī)制可能與抑制NLRP3 炎性小體的激活有關(guān)[22]。綜上，潰瘍油促進(jìn)傷口愈合的作用可能與調(diào)節(jié)NLRP3 炎性小體的組裝和激活、下調(diào)IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平從而抑制傷口局部炎癥反應(yīng)存在相關(guān)性。

納米銀廣譜、高效、不易耐藥的抗菌作用為傷口愈合提供保障。感染是影響傷口愈合的重要因素，常見的微生物有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌[23]及真菌感染等[24]。由于納米銀極高的銀溶出率，對多種細(xì)菌包括銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等具有廣譜、高效、不易耐藥等抗菌活性，可以減輕傷口炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面感染[25]。本文2 例患者傷口存在鮑曼不動桿菌，經(jīng)治療后復(fù)檢未見此菌生長，提示納米銀可能對此桿菌有抗菌作用。

潰瘍油聯(lián)合納米銀促進(jìn)心臟術(shù)后傷口愈合的適應(yīng)證分析。胸骨切開心臟術(shù)后傷口并發(fā)癥按發(fā)生部位可分為淺表傷口、肌肉和胸骨、胸骨下（器官和腔隙感染）并發(fā)癥[26]。El Oakley 等[27]研究的傷口分型是臨床最為常用的分類方法，其對胸骨切開術(shù)后胸骨裂開進(jìn)行分型。潰瘍油聯(lián)合納米銀主要適用于：①胸骨表面?zhèn)冢缜锌诟腥?、壞死、裂開、延遲愈合等，而對于切口厚痂形成、組織液化壞死者更為適合。②胸骨裂開傷口，主要適用于El Oakley Ⅰ型和Ⅱa 型。另外，胸壁局部組織缺損較大，不考慮組織瓣覆蓋治療者，以及下肢血管供區(qū)傷口感染、裂開、不愈合等，均可使用此治療方法。

心臟術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率高，愈合時間長。盡管目前治療方法較多，但嚴(yán)格的適應(yīng)證使其在臨床中的應(yīng)用受到很大限制。潰瘍油聯(lián)合納米銀可為傷口提供清潔、濕潤、相對微酸的生長條件，減少傷口機(jī)械性損傷，為傷口提供適宜的愈合環(huán)境，是臨床大多數(shù)傷口并發(fā)癥的有效治療方法。探索潰瘍油促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制是今后研究的方向。中西醫(yī)結(jié)合是慢性創(chuàng)面治療的趨勢，根據(jù)傷口的不同階段將清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓治療、生物工程皮膚等療法與潰瘍油相結(jié)合，是今后臨床探索的方向。