王 靜 吳群芳 張培培 趙慧莉▲

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護(hù)理部，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院脊柱中心，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院手術(shù)室，上海 200092

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理是廣泛應(yīng)用的護(hù)理模式之一，其主要利用已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，幫助患者減輕應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防術(shù)后功能障礙[1-2]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，為手術(shù)患者僅單純采用ERAS 的護(hù)理效果有限[3]?？梢姡瑸槭中g(shù)患者在ERAS 的護(hù)理基礎(chǔ)上加用其他優(yōu)化護(hù)理模式，可能對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)尤為重要。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)理念基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種護(hù)理模式，可運(yùn)用更加可靠的科學(xué)證據(jù)，優(yōu)化護(hù)理模式及干預(yù)措施，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量和效果[4]。目前，臨床已開展有關(guān)基于循證的ERAS 護(hù)理的相關(guān)研究，如胃癌根治術(shù)、腎囊腫手術(shù)等，護(hù)理效果顯著[5]。但將基于循證的ERAS 護(hù)理應(yīng)用于脊柱側(cè)凸圍術(shù)期患者中并未見較多研究，具體應(yīng)用價(jià)值并不明確。本研究主要探討分析基于循證的ERAS 護(hù)理應(yīng)用于脊柱側(cè)凸圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果，重點(diǎn)觀察患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度等情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。前瞻選取2019 年1 月至2020 年6 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院接受手術(shù)治療的74 例脊柱側(cè)凸患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各37 例，全部患者及家屬對研究知情同意，并簽署研究知情同意書。對照組男20 例，女17 例；年齡20～38 歲，平均（29.17±2.03）歲；Lenke 分型[6]：Ⅰ型10 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型3 例。觀察組男19 例，女18 例；年齡21～39 歲，平均（29.31±2.05）歲；Lenke 分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[7]中關(guān)于脊柱側(cè)凸相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥20 歲；③符合手術(shù)適應(yīng)證，行手術(shù)治療；③意識(shí)水平正常，可積極配合護(hù)理人員工作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并血液系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病；③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施ERAS 護(hù)理。（1）術(shù)前干預(yù)。①建立定期健康教育機(jī)制、告知ERAS 康復(fù)措施、隨訪制度等。②術(shù)前評(píng)估，包括麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、心理評(píng)估等。③飲食管理，患者術(shù)前6 h 禁止進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 d 可飲用溫開水或麥芽糊精果糖飲品，監(jiān)測血糖情況；告知患者可通過爬樓梯鍛煉肺功能。（2）術(shù)中干預(yù)：①切皮前30～60 min 使用抗生素預(yù)防感染。②術(shù)中保溫：使用加壓空氣加熱器和輸血輸液加溫裝置預(yù)防術(shù)中低體溫。③術(shù)中使用自體血回輸設(shè)備，控制血壓。（3）術(shù)后干預(yù)。①術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵常規(guī)鎮(zhèn)痛。②患者術(shù)后2 h 無惡心嘔吐現(xiàn)象即可少量飲水，按摩腹部，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；排氣后，可讓患者進(jìn)食流質(zhì)食物，逐步過渡至正常飲食。③定時(shí)翻身、適當(dāng)鍛煉，在患者翻身時(shí)在骨隆突處放置軟墊。④制訂隨訪計(jì)劃，定期電話隨訪，并予以指導(dǎo)干預(yù)，同時(shí)告知患者定期回院復(fù)查。

1.3.3 觀察組 實(shí)施基于循證的ERAS 護(hù)理。ERAS 護(hù)理干預(yù)同對照組，具體的基于循證的ERAS 護(hù)理內(nèi)容如下。（1）建立循證護(hù)理小組。組內(nèi)成員主要由骨科、康復(fù)科等相關(guān)科室護(hù)士長及資深護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任組長。（2）循證問題。通過文獻(xiàn)檢索、網(wǎng)絡(luò)查詢等方式檢索脊柱側(cè)凸圍術(shù)期、術(shù)后康復(fù)等關(guān)鍵詞，搜尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確認(rèn)存在的問題，包括并發(fā)癥預(yù)防方法、術(shù)后疼痛處理及發(fā)生并發(fā)癥后的處理措施等。（3）循證支持。在各大國際專業(yè)權(quán)威的循證網(wǎng)站檢索確認(rèn)循證問題中的關(guān)鍵詞，整合收集的脊柱側(cè)凸圍術(shù)期護(hù)理的資料，分析影響患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵性因素，評(píng)估并分析證據(jù)的真實(shí)性、實(shí)用性、臨床應(yīng)用價(jià)值及可靠性，制訂出護(hù)理方案，計(jì)劃實(shí)施護(hù)理。（4）循證觀察。由醫(yī)院內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)核查評(píng)估查找到的關(guān)于脊柱側(cè)凸圍術(shù)期護(hù)理措施相關(guān)文獻(xiàn)的有效性及可行性，并與患者實(shí)際病情及醫(yī)院條件相互結(jié)合，確認(rèn)資料的科學(xué)性、合理性及嚴(yán)密性，最終討論制訂最佳的護(hù)理方案。（5）循證應(yīng)用。①術(shù)前干預(yù)。采用口述或小組式健康宣教等方式提高疾病認(rèn)知度，告知患者術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)的意義，并制訂方案；傳授患者及家屬進(jìn)行有效咳嗽、叩肺及使用呼吸功能訓(xùn)練器等正確方法；術(shù)前1 d，由護(hù)理人員為患者講解手術(shù)室環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等內(nèi)容；術(shù)前2～3 d，可根據(jù)患者喜好及實(shí)際情況給予飲食指導(dǎo)，術(shù)前2～3 h 可口服碳水化合物飲品。②術(shù)中干預(yù)?？蔀榛颊叽┖脧椓σm，并使用腿部氣壓泵；術(shù)中監(jiān)測患者中心體溫，使用體表復(fù)溫設(shè)備維持患者體溫，并使用液體加熱裝置，以維持患者正常體溫。③術(shù)后干預(yù)。患者排氣后，術(shù)后8～12 h 可進(jìn)食少量流食，術(shù)后24 h 可進(jìn)食流食100 ml 左右，48 h 后可進(jìn)食流食250 ml 左右，72 h 后可正常飲食，但需忌刺激性食物，忌煙酒；制訂針對性活動(dòng)計(jì)劃：如指導(dǎo)患者進(jìn)行足泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌鍛煉，每2 小時(shí)協(xié)助患者翻身等，活動(dòng)過程中注意勿折屈腰部；評(píng)估清醒患者的疼痛程度：播放音樂，減輕患者的疼痛程度，對于疼痛程度嚴(yán)重的患者，可采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予不同的鎮(zhèn)痛模式，如切口局部麻醉（利多卡因+布比卡因皮下浸潤）、使用自控鎮(zhèn)痛泵等，并注意阿片類藥物的使用量；預(yù)防性使用抗生素，告知患者家屬并發(fā)癥的預(yù)防方法，增加護(hù)理人員的巡房頻率，觀察切口狀態(tài)；可給予患者氣墊床，盡量減少骨隆突處的受壓程度，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；患者出院前制訂隨訪計(jì)劃，每個(gè)月1 次電話隨訪，每2 個(gè)月1 次上門隨訪，并提醒患者定期回院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組引流量、引流管移除時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)估兩組術(shù)后6、12、24 h 和48 h 的疼痛程度。VAS 評(píng)分：0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：記錄并比較兩組的術(shù)后出血、術(shù)后壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后出血：出現(xiàn)血壓下降、臉色蒼白、四肢濕冷等表現(xiàn)；術(shù)后壓瘡：骨隆突處皮膚有局限性紅斑，且受壓不褪色，嚴(yán)重時(shí)可見皮膚缺損。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)經(jīng)秩轉(zhuǎn)換后采用重復(fù)度量檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組引流量、引流管移除、首次肛門排氣及術(shù)后住院等時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后12、24、48 h 的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后6 h，且觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

劉丹等[9]研究指出，患者圍術(shù)期實(shí)施合理、有效的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。ERAS 護(hù)理是一種外科快速康復(fù)護(hù)理模式，效果顯著。如鄧永鴻等[10]研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理比較，ERAS 護(hù)理更利于提高患者膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

ERAS 護(hù)理可優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等一系列護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)[11-12]。ERAS 護(hù)理摒棄了傳統(tǒng)護(hù)理模式中需做術(shù)前腸道準(zhǔn)備、灌腸等工作，而是通過術(shù)前評(píng)估患者營養(yǎng)狀況、疼痛強(qiáng)度等情況，依據(jù)患者術(shù)前不同情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，更加注重患者圍術(shù)期的評(píng)估與康復(fù)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[13-14]。但有研究指出，ERAS 護(hù)理中術(shù)前評(píng)估、爬樓梯等干預(yù)措施并未得到循證醫(yī)學(xué)的支持，且諸如按摩腹部這類干預(yù)措施因較簡單而容易被忽視，應(yīng)用受限，效果減弱[15]。

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展所產(chǎn)生的一種護(hù)理理念，其主要將以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理，使干預(yù)措施能夠有據(jù)可循[16]。循證護(hù)理通過將醫(yī)務(wù)人員獲取的最佳研究證據(jù)與其專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)相互結(jié)合，并考慮患者自身的價(jià)值和意愿，從而制訂出有理有據(jù)的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，可進(jìn)一步改進(jìn)常規(guī)護(hù)理的質(zhì)量[17-18]。結(jié)合循證護(hù)理的優(yōu)勢，考慮可將其與ERAS 護(hù)理相互結(jié)合用于脊柱側(cè)凸圍術(shù)期患者中，但相關(guān)研究較少，有效性及安全性尚不明確。本研究結(jié)果顯示，觀察組引流量、引流管移除、首次肛門排氣及術(shù)后住院等時(shí)間均低于對照組，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分低于對照組，提示基于循證的ERAS 護(hù)理相較于常規(guī)的ERAS 護(hù)理更利于促進(jìn)脊柱側(cè)凸患者術(shù)后恢復(fù)，且在減輕患者術(shù)后疼痛程度方面更具價(jià)值。分析可能的原因：基于循證的ERAS 護(hù)理能夠?qū)⒀C理念與ERAS 護(hù)理相結(jié)合，通過多學(xué)科指導(dǎo)和循證依據(jù)，為患者選取與實(shí)際情況更貼合的護(hù)理措施，可有效提高護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[19-20]。同時(shí)，基于循證的ERAS 護(hù)理在患者術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方式和轉(zhuǎn)移對疼痛注意力等措施，可更加有效減輕疼痛程度；并且，基于循證的ERAS 護(hù)理通過增加巡房頻率、制訂針對性飲食和活動(dòng)計(jì)劃，更加精細(xì)規(guī)劃術(shù)后的飲食情況，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[21-22]。

不僅如此，ERAS 護(hù)理的實(shí)施可通過定時(shí)巡房、為患者翻身等措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，而基于循證的ERAS 護(hù)理增加了巡房次數(shù)，并為患者給予氣墊床，推測可更好地實(shí)施ERAS 護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥[23-25]。為驗(yàn)證上述推測，本研究進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示基于循證的ERAS 護(hù)理用于脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期并不能很好地減少并發(fā)癥的發(fā)生，該結(jié)果也可能與本研究觀察時(shí)間較短及納入樣本量較少等因素有關(guān)，對此還需要在未來進(jìn)一步作大樣本、長時(shí)間、多中心、前瞻性的研究加以證實(shí)。

綜上所述，為脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期實(shí)施基于循證的ERAS 護(hù)理干預(yù)，相較于常規(guī)的ERAS 護(hù)理，更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛程度。