李俊英 袁 莉 阮淑敏 崔亞楠

山東省淄博市市立醫(yī)院骨一科，山東淄博 255400

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見骨科手術(shù)，可有效矯正終末期膝關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)畸形、重建關(guān)節(jié)功能，從而緩解疼痛、改善肢體功能障礙[1-2]?；颊咝g(shù)后需要配合規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，確保手術(shù)效果[3-4]。但由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人群，其理解力和執(zhí)行力偏低，加之擔(dān)心活動(dòng)導(dǎo)致疼痛加重，故其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性常不理想，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及手術(shù)效果[5-6]。有效的健康教育是提高個(gè)體康復(fù)訓(xùn)練依從行為的重要措施[7-8]。賦能健康教育是通過健康教育授予個(gè)體健康管理相關(guān)權(quán)力，引導(dǎo)個(gè)體參與決策行為，激發(fā)其心理賦能，達(dá)到提高治療依從行為的目的[9-10]。本研究探討賦能健康教育模式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及膝關(guān)節(jié)功能的影響。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至12 月山東省淄博市市立醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)適應(yīng)證；②均為單側(cè)肢體手術(shù)；③能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史；②嚴(yán)重聽覺障礙影響溝通；③合并其他影響膝關(guān)節(jié)功能的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組43 例。觀察組男26 例，女17 例；年齡56～79 歲，平均（68.67±6.83）歲；基礎(chǔ)疾?。汗切躁P(guān)節(jié)炎38 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5 例；受教育年限：4～13 年，平均（8.74±2.58）年。對(duì)照組男27 例，女16 例；年齡56～78 歲，平均（68.49±7.12）歲；基礎(chǔ)疾病：骨性關(guān)節(jié)炎37 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6 例；受教育年限：3～14 年，平均（8.50±2.63）年。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及上學(xué)年限資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組：給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括入院后住院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹、健康教育、協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查、手術(shù)前后心理疏導(dǎo)、術(shù)后病情觀察、生活護(hù)理、營養(yǎng)指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛護(hù)理、患肢康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、出院指導(dǎo)及隨訪等。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合賦能健康教育。（1）組建賦能健康教育小組。由科護(hù)士長任組長，科室內(nèi)N2 級(jí)以上護(hù)理人員自愿報(bào)名并經(jīng)過培訓(xùn)后擇優(yōu)選拔，考核合格后方可具備實(shí)施賦能健康教育資格。培訓(xùn)考核內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。（2）賦能健康教育的實(shí)施。①明確問題。術(shù)后當(dāng)日：通過面對(duì)面溝通，向患者解釋按醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義，了解不同患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知程度及態(tài)度，讓患者明確自己術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需要克服的問題，溝通至少30 min。②信息支持。術(shù)后第2～3 天，通過醫(yī)護(hù)人員口頭講解、個(gè)體指導(dǎo)、紙質(zhì)宣教材料、微信視頻示范、病友互動(dòng)等多種渠道，讓患者正確掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法、時(shí)間及頻率，50～60 min/d。③授予權(quán)力。術(shù)后第4～5 天，通過為患者講述不同訓(xùn)練依從性的患者術(shù)后康復(fù)效果的不同，讓患者明確手術(shù)結(jié)束并不意味著手術(shù)成功，只有術(shù)后堅(jiān)持配合康復(fù)訓(xùn)練，才是手術(shù)成功的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)患者在術(shù)后康復(fù)中的重要地位，激發(fā)其積極參與康復(fù)訓(xùn)練的潛能，30～40 min/d。④參與決策。責(zé)任護(hù)士按照術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，與患者共同制訂階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士從專業(yè)角度出發(fā)給予患者康復(fù)訓(xùn)練建議，引導(dǎo)患者主動(dòng)確定康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)并決心完成。告知患者醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)會(huì)為其提供各種幫助。此階段貫穿術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練全程。⑤動(dòng)態(tài)評(píng)估。住院期間，每周評(píng)估1 次患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及膝關(guān)節(jié)功能，出院后，電話和微信隨訪相結(jié)合，每月評(píng)估1 次。對(duì)依從性良好的患者予以鼓勵(lì)，對(duì)依從性差的患者引導(dǎo)其尋找原因，積極克服困難，按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均隨訪至術(shù)后12 周進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)訓(xùn)練依從性 術(shù)后12 周，由專人針對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、頻率及規(guī)范程度與醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)一致程度評(píng)價(jià)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①90%≤康復(fù)訓(xùn)練依從性≤100%者為依從性優(yōu)；②80%≤康復(fù)訓(xùn)練依從性＜90%者為依從性良；③康復(fù)訓(xùn)練依從性＜80%者為依從性差。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前、術(shù)后12 周，使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）[11]對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，HSS 量表評(píng)分包含關(guān)節(jié)疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分），總分100 分。得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率比較

觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 周HSS 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組HSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后12 周，兩組HSS 評(píng)分均較本組術(shù)前顯著增加（P ＜0.05）；觀察組關(guān)節(jié)疼痛、功能、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及HSS 總評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 周HSS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 周HSS 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值兩組術(shù)前比較，t2、P2 值兩組術(shù)后12 周比較。HSS：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的手段，而且手術(shù)成功率較高[12-13]。但術(shù)后若想使人工膝關(guān)節(jié)最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)效果，需要患者長期遵醫(yī)囑配合康復(fù)訓(xùn)練[14-15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，因膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者不了解功能訓(xùn)練對(duì)康復(fù)的重要性，同時(shí)因懼怕疼痛有畏難情緒，或缺乏訓(xùn)練耐心等原因，部分患者不能堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，致使術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不盡理想[16-17]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者教育也是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分[18]，因此，探討一種有效的健康教育模式，對(duì)提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，繼而改善膝關(guān)節(jié)功能尤其重要。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，是反映患者康復(fù)訓(xùn)練情況的常用指標(biāo)，通過訓(xùn)練患者依從性程度可以預(yù)測(cè)手術(shù)康復(fù)效果，但個(gè)體的遵醫(yī)依從行為易受個(gè)人心理行為特征的影響[19-20]。賦能教育是一種新型的健康教育模式，教育者通過各種渠道和形式，為受教育者提高其所需的知識(shí)和技能，并激發(fā)其心理賦能，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在潛能和積極性，培養(yǎng)患者識(shí)別問題及解決問題的能力，促使患者積極主動(dòng)參與疾病的自我管理，最終達(dá)到養(yǎng)成健康行為的目的[21]。賦能健康教育應(yīng)用于多種慢性病患者的健康教育中，均獲得肯定效果[22-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示賦能健康教育模式有助于提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性，為進(jìn)一步改善手術(shù)療效奠定了基礎(chǔ)。

本研究中，作為教育者的責(zé)任護(hù)士，利用自身專業(yè)的技能知識(shí)對(duì)患者實(shí)施包括明確問題、信息支持、授予權(quán)力、參與決策、動(dòng)態(tài)評(píng)估多個(gè)環(huán)節(jié)的賦能健康教育，引導(dǎo)患者明確自身不能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的問題，對(duì)患者進(jìn)行各種信息支持，引導(dǎo)患者掌握康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并授予患者參與自我健康管理的權(quán)力，鼓勵(lì)和支持患者與醫(yī)護(hù)人員共同參與制訂康復(fù)訓(xùn)練決策[24]，責(zé)任護(hù)士通過動(dòng)態(tài)評(píng)估全程監(jiān)督患者康復(fù)訓(xùn)練行為，確保手術(shù)康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周，兩組HSS 評(píng)分均較本組術(shù)前顯著增加（P ＜0.05）；觀察組關(guān)節(jié)疼痛、功能、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及HSS 總評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示賦能健康教育模式有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，與劉怡等[25]研究結(jié)果一致。

綜上所述，賦能健康教育模式有助于提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。