汪正光 姚建華 陳曉燕 汪國(guó)斌 閆曉玲

有創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Units,ICU)重要的搶救措施之一，而有創(chuàng)機(jī)械通氣患者病死率則達(dá)13.11 %～46.66%[1-3]?！稒C(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》雖然明確了機(jī)械通氣的應(yīng)用指征[4]，但哪些患者通過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠受益，哪些患者即使予以機(jī)械通氣仍不能改變患者的最終預(yù)后，目前用于該方面的判斷標(biāo)準(zhǔn)較少。?zlüT等[5]于2019年提出了有創(chuàng)機(jī)械通氣病死率預(yù)測(cè)評(píng)分(Invasive Mechanical Ventilation Mortality Prediction Score，IMPRES) ，研究指出IMPRES評(píng)分能夠幫助臨床醫(yī)師做出快速判斷——有創(chuàng)機(jī)械通氣能否使該患者受益。急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、牛津急性疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(Oxford Acute Severity of Illness Score，OASIS)是ICU常用的用于判斷患者病情危重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本研究進(jìn)一步探討IMPRES評(píng)分在國(guó)內(nèi)的適用性，并與APACHEⅡ評(píng)分、OASIS評(píng)分比較。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2018年3月—2019年12月收至我院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科常規(guī)復(fù)蘇的；住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間<24小時(shí)。

二、研究方法

1 在設(shè)計(jì)好的研究表格上分別記錄每個(gè)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、APACHEⅡ評(píng)分、住ICU時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，ICU轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出院或死亡)。

2 按照IMPRES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者進(jìn)行IMPRES評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。按照OASIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行OASIS評(píng)分，并記錄表格。

表1 IMPRES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]

3 按轉(zhuǎn)歸分為獲益組(經(jīng)治療好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或出院)和非獲益組(治療無(wú)效死亡)，比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)的差異。利用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic ，ROC)曲線下面積比較三種評(píng)分對(duì)ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否受益的預(yù)測(cè)價(jià)值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

103例患者被納入研究，男63例(61.17%)，女40例(38.83%)，年齡70(62.00,80.00)，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間8.00(5.00,18.00)天，住ICU時(shí)間8.00(5.00,20.00)天。IMPRES評(píng)分四分位數(shù)3.30(2.30,4.50)分，APACHEⅡ評(píng)分平均(22.57±7.24)分，OASIS評(píng)分平均(28.07±8.38)分。獲益組68例和非獲益組35例。

二、獲益組和非獲益組資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非獲益組患者IMPRES評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分均高于獲益組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 獲益組和非獲益組資料比較

三、三種評(píng)分ROC曲線下面積、約登指數(shù)、靈敏度和特異度比較

IMPRES評(píng)分的ROC曲線下面積分別高于APACHEⅡ評(píng)分(Z=2.531,P=0.011)和OASIS評(píng)分(Z=2.117,P=0.034)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分的ROC曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(Z=0.316,P=0.752)(見(jiàn)表3、圖1) 。

表3 三種評(píng)分ROC曲線下面積、約登指數(shù)、靈敏度和特異度比較

圖1 IMPRES評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分ROC曲線下面積比較

四、IMPRES評(píng)分不同分?jǐn)?shù)段有創(chuàng)機(jī)械通氣不能獲益分析

IMPRES評(píng)分<2分共25例，2例(8.00%)不能獲益；IMPRES評(píng)分2.1分～5分共55例，13例(23.64%)不能獲益；IMPRES評(píng)分5.1分～8分共14例，13例(92.86%)不能獲益；IMPRES評(píng)分>8分共9例，7例(77.78%)不能獲益。

討 論

ICU收治的重癥患者中有相當(dāng)大一部分的患者進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣，但這些患者通過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣能否真正受益一直是我們臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。目前有關(guān)撤機(jī)結(jié)果評(píng)判指標(biāo)的研究較多(撤機(jī)成功或失敗)[6-8]，但評(píng)價(jià)有創(chuàng)機(jī)械通氣是否獲益的研究較少。如果有客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)幫助臨床醫(yī)師判斷哪些患者能夠真正受益，哪些不能受益，對(duì)于不能受益的患者可與家屬溝通交流，放棄氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。一方面可以節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面也可以使患者避免在無(wú)意義的治療中忍受痛苦。正因?yàn)槿绱?，Tevfik ?zlü等提出了IMPRES評(píng)分。IMPRES評(píng)分是通過(guò)觀察分析41個(gè)ICU,共1463例患者的臨床資料建立的，1463例患者中有583例患者通過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣獲益，880例患者沒(méi)有獲益。該研究最初選取了158個(gè)參數(shù)，通過(guò)Logistic最終20個(gè)指標(biāo)被納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否受益的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較少，故選擇了ICU最為常用的APACHEⅡ評(píng)分與之比較，同時(shí)選擇了近年新出現(xiàn)的OASIS評(píng)分，因其不需要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床使用更為方便[9-10]。

我們的研究顯示，非獲益組的IMPRES評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分,分別高于獲益組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否獲益方面，IMPRES評(píng)分分辨力最高，ROC曲線下面積為0.850，優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分的0.682和OASIS評(píng)分的0.710。雖然OASIS評(píng)分的ROC曲線下面積高于APACHEⅡ評(píng)分，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩者對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣是否獲益的預(yù)測(cè)能力相當(dāng)。這是由于IMPRES評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分的評(píng)價(jià)原理不同。IMPRES評(píng)分主要是根據(jù)患者在轉(zhuǎn)入ICU時(shí)的疾病狀態(tài)做出判斷(即患者疾病治療后的可逆性)，進(jìn)行評(píng)分，它不包括實(shí)驗(yàn)室和患者生命體征等指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分采用實(shí)驗(yàn)室、生命體征等具體指標(biāo)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，用于判斷ICU中不同類型疾病患者當(dāng)時(shí)病情的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)ICU患者總體病死率[11-13]。

我們?cè)诜治鯥MPRES評(píng)分不同分?jǐn)?shù)段患者有創(chuàng)機(jī)械通氣是否獲益時(shí)發(fā)現(xiàn)，IMPRES評(píng)分分?jǐn)?shù)越高獲益越小，分?jǐn)?shù)越低獲益越大。IMPRES評(píng)分≤5分時(shí)，有創(chuàng)機(jī)械通氣不能獲益的患者低于24%，但I(xiàn)MPRES評(píng)分5.1～8分不能獲益的患者達(dá)到92.86%，IMPRES評(píng)分>8分時(shí)，77.78%患者不能獲益，說(shuō)明當(dāng)IMPRES評(píng)分≥5.1分時(shí)，有創(chuàng)機(jī)械通氣不能獲益的患者顯著增加。在?zlüT等研究[5]中IMPRES評(píng)分≥5.1分時(shí),76.3%以上的患者有創(chuàng)機(jī)械通氣不能獲益，兩者研究結(jié)果結(jié)果相似。對(duì)于本研究中IMPRES評(píng)分>8分,不能獲益的患者的比例反而下降的原因考慮為研究樣本量偏小，系統(tǒng)誤差所致。我們?cè)谧鯮OC曲線時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IMPRES評(píng)分4.75分時(shí),約登指數(shù)最大，為0.556，也就是說(shuō)當(dāng)患者插管前IMPRES評(píng)分≥4.75分時(shí)，患者通過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣的獲益可能性很小(特異性到達(dá)0.956)，需謹(jǐn)慎考慮選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣。?zlüT等的研究指出[5]IMPRES評(píng)分>8分時(shí)，93.3%的患者不能獲益最終死亡。因此對(duì)于IMPRES評(píng)分>8分的患者，我們不建議氣管插管機(jī)械通氣。

IMPRES評(píng)分所包含的指標(biāo)均不含有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，這樣有利于ICU醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入ICU需要時(shí)就可做出較為準(zhǔn)確的判斷。但I(xiàn)MPRES評(píng)分亦有其不完善的地方，比如“需要ICU水平的監(jiān)護(hù)”，那么到底什么情況符合該項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，這些都需要完善、統(tǒng)一，需要建立客觀的指標(biāo)來(lái)判斷。IMPRES評(píng)分中包含的指標(biāo)和內(nèi)科疾病有關(guān)，也不適合創(chuàng)傷患者，本研究中亦未將創(chuàng)傷患者納入其中。?zlü T等的研究和本研究雖然均以ICU的轉(zhuǎn)歸作為判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否獲益的評(píng)價(jià)時(shí)限，但作者覺(jué)得以28天或90天作為判斷時(shí)限更為合適，因?yàn)椴糠只颊唠m然成功撤機(jī)拔管轉(zhuǎn)至普通病房但仍在短時(shí)間內(nèi)死亡，這部分患者也應(yīng)該屬于不能獲益的部分。目前關(guān)于這方面研究較少，這也是我們未來(lái)研究的一個(gè)方向。

總之，IMPRES評(píng)分對(duì)ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否受益有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分和OASIS評(píng)分。IMPRES評(píng)分≥5.1分時(shí)患者從有創(chuàng)機(jī)械通氣獲益的機(jī)會(huì)可能會(huì)減少，有待前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。