林淑瑩，張丹芬

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

0 引言

幕上腫瘤[1]是指腦膜瘤、膠質瘤、轉移瘤等位于小腦幕以上部位的顱內腫瘤，是常見的幕上占位病變，發(fā)病率約為幕下腫瘤的2倍，全身麻醉下的手術治療是其主要的治療方式。有研究表明[2]，術后早期下床活動，能夠促進患者術后胃腸功能恢復、改善睡眠質量、促進傷口愈合，更重要的是能夠提高患者的自我效能，增強自我康復能力。但是神經(jīng)外科手術風險高、時間長、創(chuàng)傷大，大部分患者及家屬的傳統(tǒng)觀念認為術后需臥床，好好休養(yǎng)身體，這種觀點不利于患者快速康復，而單純依靠護士難以取得患者的信任從而保證早期離床的依從性。醫(yī)護一體化工作模式[3]，是一種醫(yī)生與護士之間協(xié)作的護理模式，是指醫(yī)生和護士在相互尊重和信任的前提下，通過溝通和協(xié)調，共同決策，為患者提供醫(yī)療護理服務的過程。本研究將醫(yī)護一體化工作模式應用于幕上腫瘤擇期手術患者術后早期離床活動。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用方便取樣法選取2019年1~6月在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行擇期手術治療的幕上腫瘤患者作為研究對象。2019年1~3月有31例患者符合納入標準，作為對照組，2019年4~6月符合標準的31例患者作為干預組，其中干預組2例術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥被剔除。最后干預組納入29例。兩組研究對象在一般資料上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。納入標準[4]：①經(jīng)頭顱CT/MRI確診為小腦幕上腫瘤；②均為擇期行手術治療患者；③神志清醒，生命體征平穩(wěn)；④四肢肌力≥4級；⑤無腦脊液鼻漏者；⑥患者知情并自愿參與本研究。排除標準：①術后生命體征不穩(wěn)定者；②手術切口有滲液或者滲血者；③手術后出現(xiàn)顱內感染、顱內出血等嚴重并發(fā)癥；④術中術后昏迷或死亡。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)生護士工作模式，患者入院后，由護士完成護理評估，主管醫(yī)生對患者進行診治，集體晨交班后治療、護理分開，護士進行床邊交接班，關注護理問題，護士長及護理組長、主管護士參與醫(yī)生床邊查房，了解患者治療方案，正確執(zhí)行醫(yī)囑以及密切觀察病情和用藥護理，醫(yī)生調整治療方案后，護士執(zhí)行醫(yī)囑，各自完成對患者的健康教育。干預組實施醫(yī)護一體化工作模式，具體內容包括：①成立小組。根據(jù)科室實際情況，由高責護士、護理組長、護士長及管床醫(yī)生、治療組組長組成醫(yī)護合作小組。②醫(yī)護共同評估。患者入院后，醫(yī)護合作小組成員，共同搜集患者的病歷資料，完善入院評估。明確患者此次住院是否擬行手術治療，對手術目的明確的患者，管床護士指導患者戒煙戒酒，指導完善術前常規(guī)檢查，培養(yǎng)良好的醫(yī)護患關系，取得患者的信任。③醫(yī)護共同術前宣教。完善術前檢查后，明確手術時間，醫(yī)生開具手術醫(yī)囑，醫(yī)護合作小組成員共同對患者進行術前宣教，講解手術的方式、手術的必要性，手術可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時評估患者的心理狀況以及社會關系情況[5]，灌輸快速康復的理念以及術后早期離床活動的意義，取得患者的理解及配合，護士完善術前準備。④醫(yī)護一體化查房[6]。手術后由治療組組長、管床醫(yī)生、護士長、護理組長及管床護士共同參與早晨交接班并床邊查房，共同對患者的意識狀態(tài)、肢體活動能力、術后傷口疼痛、心理及社會關系等進行綜合評估，盡早拔除引流管及尿管，經(jīng)口進食，鼓勵患者每日飲水1500~2000 mL，促進自主排尿。⑤離床指導。采用杜克大學成人離床評估工具，醫(yī)護共同評估患者的全身狀況，包括神志、肌力、顱內壓、血流動力學情況，排除離床禁忌證，對因病情不穩(wěn)定而不能實施離床的患者，臥床期間由護士指導患者行床上肢體活動訓練，包括上肢指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)，肩關節(jié)關節(jié)活動，下肢趾關節(jié)松動，踝泵運動，膝關節(jié)屈曲、伸展，髖關節(jié)外展、內收運動等，以患者耐受為宜；對允許離床的患者，由醫(yī)生告知患者，并鼓勵患者離床，護士協(xié)助患者實施離床，從半坐臥位過渡至床邊坐位，然后評估坐位平衡能力，再過渡至床旁站立位，評估患者下肢的穩(wěn)定性，床邊踏步，前后邁步幾次后，再由家屬或護士攙扶下離床活動。制定每天運動計劃，逐漸過渡至恢復日常生活自理水平。

1.3 觀察指標。比較兩組患者術后離床天數(shù)、術后住院天數(shù)以及術后尿潴留、便秘的發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計學處理。采用Graphpad Prism 5.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預組在術后離床天數(shù)及術后住院天數(shù)較對照組均明顯縮短，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。干預組術后便秘的發(fā)生率顯著低于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者尿潴留發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組術后離床天數(shù)及術后住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組術后離床天數(shù)及術后住院天數(shù)比較（±s）

組別 術后離床天數(shù) 術后住院天數(shù)對照組 5.16±0.34 17.74±1.47干預組 3.45±0.27 13.79±0.74 t 3.880 2.347 P<0.001 0.022

表3 兩組術后尿潴留及便秘發(fā)生率比較

3 討論

術后早期下床活動作為加速康復外科的核心環(huán)節(jié)之一，可以促進胃腸功能恢復，提高患者的康復能力，有學者認為[7]，神經(jīng)外科ERAS開展，應該遵循以患者安全為核心，逐病種開展的原則，本研究選擇幕上腫瘤擇期手術患者作為研究對象，研究結果顯示，醫(yī)護一體化合作模式的開展，將幕上腫瘤術后患者的離床時間從（5.16±0.34）d縮短至（3.45±0.27）d（P<0.05），傳統(tǒng)的醫(yī)護工作模式，術后離床活動的健康宣教、指導及實施主要依靠護士群體，而國人對護士的專業(yè)持有懷疑態(tài)度，往往更信任醫(yī)生，愿意聽取醫(yī)生的意見，本研究從患者入院，即由醫(yī)護共同評估患者，明確此次入院為手術治療的患者，由醫(yī)生告知患者戒煙戒酒對手術康復的重要性，護士監(jiān)督患者戒煙戒酒，有研究表明，術前戒煙戒酒>2周，可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善血小板功能，縮短手術出血時間；術后由醫(yī)護合作共同對患者進行離床宣教，由醫(yī)生明確告知患者離床的重要性、時機，由護士與患者共同制定并實施離床計劃，護士隨時予床邊協(xié)助，提升了患者的信任感，提高了患者術后早期離床活動的依從性。

本研究結果顯示，醫(yī)護一體化合作模式，縮短了幕上腫瘤患者的術后住院天數(shù)，從（17.74±1.47）d縮短至（13.79±0.74）d（P<0.05），袁巧玲[8]等研究也提示，術后早期離床活動有利于縮短住院時間，與本研究結果一致，這可能與患者的早期活動，加快了腦側支循環(huán)的建立，促進了病灶周圍組織的重建或腦細胞的代償，發(fā)揮了大腦的“可塑性”有關。

另外，幕上腫瘤患者術后便秘的發(fā)生，主要與術后臥床時間長，腸蠕動減慢，加之排便習慣改變，脫水藥的使用致大便干結以及因擔心手術效果而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒有關，醫(yī)護一體化工作模式的開展，在一定程度上加強了醫(yī)護患三方的溝通，緩解了患者的緊張與焦慮心理，同時，患者離床活動后，恢復了如廁習慣，避免了床上大便的不適應，加之醫(yī)護宣教每日飲水2000 mL/d的重要性，從而降低了患者術后便秘的發(fā)生，提高了患者的舒適度。

綜上所述，醫(yī)護一體化工作模式在幕上腫瘤患者術后早期的離床活動起積極的作用，可有效促進患者早期離床活動，縮短住院時間，減少術后便秘的發(fā)生，促進患者術后快速康復。在神經(jīng)外科幕上腫瘤患者的臨床護理中值得推廣。但本研究因科室收治原因納入的樣本量仍較少，未來可采用多中心合作研究，以納入更多的樣本，深入探討醫(yī)護一體化工作模式的臨床應用效果。