崔曉陽，徐婷

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，湖北 武漢 430015）

1 資料與方法

1.1 一般資料?；颊?，男，55歲，因聽神經(jīng)瘤于2018年8月8日在某醫(yī)院行開顱聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)飲水嗆咳，進食困難，留置胃管，給予鼻飼飲食。于2018年9月23日為求進一步康復(fù)治療來我院就診。入院查體：患者神志清楚，精神可，聽理解正常，吞咽反射減弱，舌基本居中，舌骨上抬前移幅度小，反復(fù)多次無效吞咽動作，咽縮肌力量差，環(huán)咽肌完全不開放，高級腦功能基本正常，體重下降約5 kg。血常規(guī)示：血紅蛋白113 g/L↓，總蛋白52.7 g/L↓，白蛋白32.2 g/L↓生化血常規(guī)提示：貧血、營養(yǎng)不良。ICF框架下的全面分析：①身體結(jié)構(gòu)與功能方面：聽神經(jīng)瘤術(shù)后，功能性吞咽功能障礙；②活動方面：日?；顒幽芰ο陆担哼M食需別人幫助；③參與方面：患者進食依賴胃管，內(nèi)心焦慮，影響社會參與能力；④環(huán)境因素：患者家庭居住及經(jīng)濟環(huán)境良好，家人對其生活照顧及心理支持良好；⑤個人因素：患者對康復(fù)有強烈的訴求，治療配合度強，希望盡早能拔除胃管，自主進食，回歸社會。

1.2 評估結(jié)果

1.2.1 問卷調(diào)查和洼田飲水試驗：問卷篩查主要采取進食評估調(diào)查工具-10（eating assessment tool-10,EAT-10），該量表有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征，與飲水試驗合用，可以提高篩查的敏感性和特異性。EAT-10有10項吞咽障礙相關(guān)問題，每項評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙[1]。洼田飲水試驗主要通過飲水篩查患者有無吞咽障礙以及其程度，靈敏度為42%~92%；特異度為9%~91%?；颊咄ㄟ^本次篩查得分為36分，飲水試驗為Ⅴ期，提示吞咽的效率和安全方面存在問題。

1.2.2 吞咽造影檢查（videofluroscopic swallowing study，VFSS）：采用胃腸透視X光機進行檢查，能實時觀察添加造影劑的食物在口腔、咽部、食管內(nèi)運轉(zhuǎn)情況，是評價吞咽功能的“金標準”[2-3]。通過濃流質(zhì)和稀流質(zhì)正位與側(cè)位的影像，分析患者進食情況：頭部和口腔的控制較好，咽期0分，吞咽反射不充分，不能引發(fā)喉上抬，會厭不反轉(zhuǎn)，誤吸，環(huán)咽肌完全不開放。

1.2.3 焦慮自評量表（SAS）：由Zung編制而成，能準確而迅速地反映伴有焦慮傾向患者的主觀感受。共有20項，按SAS成人量表的T分數(shù)值高低劃定焦慮程度，評分<50分為正常，50~59分提示輕度焦慮，60~69分提示中度焦慮，≧70分提示重度焦慮。該患者SAS評分67分，已出現(xiàn)中度焦慮，影響其睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

1.3 康復(fù)治療方法

1.3.1 第一個療程的吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容：①導(dǎo)管球囊擴張術(shù)：促進咽部及環(huán)咽肌的感覺恢復(fù)，改善吞咽過程的協(xié)調(diào)性。具體做法如下：導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入食道中，在環(huán)咽肌下端，注入2 mL的冰水充盈球囊，將導(dǎo)管緩慢向外牽拉，直到有卡住感覺然后囑空吞咽，治療師配合吞咽往外牽拉，共8組，1次/天。②增加舌肌力量：球囊舌壓技術(shù)物品準備一杯冰水、一支10 mL注射器、12號導(dǎo)尿管，導(dǎo)管內(nèi)注入6 mL冰水形成一個球囊。將冰水球囊先放置于舌中部，讓舌頭用最大的力量向上去壓此球囊，此時治療師向外牽拉導(dǎo)管，這個過程中舌肌需要向前、向上進行等長收縮[4]。每次8 s，共10次/天。③呼吸訓(xùn)練：主要采用腹式呼吸與阻力呼吸，增加吸氣肌力量。④Shaker訓(xùn)練法：目的是加強舌骨上肌、甲狀舌骨肌收縮，增強食管上括約肌開放的肌肉力量?；颊哐雠P于床上，眼睛看向足趾，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸[1]。堅持1 min，后放松1 min，此為1組，重復(fù)30組，為等長收縮。⑤電刺激：采用上下對置法，放置下頜舌骨肌前部及甲狀舌骨肌二腹肌30 min，電流6.5 mA，1次/天。⑥針刺：水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風(fēng)池、翳風(fēng)。

1.3.2 第二個療程的吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容：在第一個治療方案里新加兩種訓(xùn)練：①主動球囊擴張法：將1.0~2.0 mL冰水用注射器打入導(dǎo)管中，在環(huán)咽肌上端充盈球囊，囑患者用力吞咽；球囊通過環(huán)咽肌后繼續(xù)往里推送，再注入1.5~4 mL冰水囑患者空吞咽，治療師配合往外牽拉。與第一個療程的不同之處：環(huán)咽肌肌力訓(xùn)練聯(lián)合球囊擴張。②增加治療性進食（綠染碎冰20 mL），采用聲門上吞咽法（保護氣道）第三次進食后回抽胃內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)有綠色水樣，說明食物能吞進食管內(nèi)，下表為進食碎冰后吐出的殘留物，用于前后對比。③治療兩周后，將碎冰改成濃流質(zhì)食物40 mL開始，如表1為濃流質(zhì)米粉后吐出殘留物，用于前后對比。

表1 治療性進食記錄

2 結(jié)果

2.1 評估和檢查結(jié)果。經(jīng)過兩個月的個性化康復(fù)訓(xùn)練，患者問卷調(diào)查為2分，洼田飲水試驗也由原來的Ⅴ期變成了Ⅱ期。吞咽造影顯示會厭谷、梨狀隱窩只有少量殘留，環(huán)咽肌完全開放，患者已經(jīng)拔出鼻飼管經(jīng)口進食。自我焦慮測試結(jié)果為34分，睡眠和生活質(zhì)量都得到了提高。出院后兩周我們也進行了隨訪，患者已可吃些軟性食物，進食量也已和發(fā)病之前基本一樣，完全回歸家庭和社會。以下是患者在入院時、住院中、出院時的評估和檢查結(jié)果的對比見表2和圖1。

圖1 患者治療前中后吞咽造影視圖

表2 患者治療前中后的評估對比

3 討論

環(huán)咽肌是食管上括約肌的主要組成部分，環(huán)咽肌分別插入左右環(huán)狀軟骨板下側(cè)緣，因此括約肌和喉部運動一致，此軸向活動由與脂肪組織平行的后部組織裂隙輔助進行，受同側(cè)咽叢及喉返神經(jīng)支配。因此咽部的神經(jīng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、局部炎癥或腫瘤均可引起環(huán)咽肌型吞咽障礙。竇祖林教授等創(chuàng)新性地將導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)率先應(yīng)用于治療環(huán)咽肌失遲緩癥，通過牽拉與刺激腦干反射弧與大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)，達到擴張治療作用，并且取得了很好的治療效果。近幾年通過球囊擴張術(shù)來治療環(huán)咽肌失遲緩的臨床效果已逐步得到臨床認可，但仍有少部分患者療效欠佳，且有泛用、濫用的趨勢[5-6]。

本研究第一個訓(xùn)練療程中，僅球囊擴張技術(shù)和基礎(chǔ)訓(xùn)練的效果并不理想，一個月后患者的吞咽功能并無明顯進步，焦慮癥狀也沒有得到有效緩解，由此我們進行治療的豐富，加入主動球囊擴張法。該法使患者主動吞咽球囊，環(huán)咽肌得到主動的訓(xùn)練，增加環(huán)咽肌主動擴張的力量。但使用其方法的案例不多，還有待進臨床一步的驗證。本次治療主要體現(xiàn)精準評估個性化治療的重要性，在原有治療的技術(shù)上，需思考和創(chuàng)新，最大可能的解決患者障礙，讓患者盡早回歸家庭及社會。