李小玢，王云玲，宋桂花，王然，王淑敏，劉彥

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

0 引言

全靜脈營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN）也稱全胃腸外營養(yǎng)，對重大手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)的成功率及危重癥患者的臨床結(jié)局起到積極的作用。胃腸道術(shù)后的患者由于禁飲食、手術(shù)應(yīng)激及高分解代謝等原因，常常伴有免疫功能的降低和蛋白質(zhì)的丟失，需進(jìn)行短期的TPN支持治療[1]。本文對胃腸道術(shù)后在TPN治療過程中出現(xiàn)藥品不良事件（Adverse Drug Events，ADE）的病例進(jìn)行分析，探討導(dǎo)致ADE的常見原因及機(jī)制，為臨床合理用藥提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。自2018年1月至2019年12月，入選在濰坊市人民醫(yī)院普外科、腫瘤外科、肛腸外科和急診外科等行胃腸道手術(shù)且術(shù)后接受TPN治療的3007例患者。男1882例，女1125例；年齡44~82歲，平均（63.51±4.44）歲。

1.2 方法。觀察入選患者接受TPN治療期間有無出現(xiàn)藥品不良事件，共觀察到30例不良事件，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及死亡的病例。收集上述30例患者年齡、性別、體重、過敏史、原患疾病、TPN方案、輸注時間、不良事件表現(xiàn)以及處理措施等信息，并進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。兩組間構(gòu)成比的比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 年齡與性別。共收集30例病例，男性60歲以上構(gòu)成比為57.9%（11/19），女性60歲以上構(gòu)成比為36.4%（4/11），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.459），詳見表1。

表1 年齡和性別

2.2 臨床表現(xiàn)。30例病例中，出現(xiàn)全身性不適的構(gòu)成比最大（36.7%），其次是輸注部位反應(yīng)，詳見表2。研究沒有發(fā)現(xiàn)頭痛、頭暈、呼吸困難、低血壓等其它臨床表現(xiàn)的情況。

表2 臨床表現(xiàn)

2.3 滴注速度。計算30例患者TPN輸注過程中的平均滴注速度，并進(jìn)行分類匯總。平均滴注速度≥50滴/min的病例占60%，經(jīng)減慢滴注速度后好轉(zhuǎn)的有21例，其余9例通過停藥和對癥處理得到緩解。不良事件均未對患者的疾病恢復(fù)及住院時間造成明顯影響，詳見表3。

表3 TPN平均滴注速度

3 討論

本研究通過對3007例胃腸道術(shù)后TPN治療患者的觀察，發(fā)生不良事件的有30例，發(fā)生率為1.0%。不良事件臨床表現(xiàn)是全身性不適、胃腸道癥狀和輸注部位反應(yīng)（因收集ADE病例數(shù)太少，無法進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析）。不良事件的發(fā)生受患者性別、年齡、TPN用藥、護(hù)理操作等各方面因素的影響。

3.1 年齡與性別。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的患者占比為50.0%，在不同性別中分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。溫紅萍和閆忠芳等[2-3]研究顯示，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)制劑發(fā)生不良事件的患者中半數(shù)以上為>60歲老年人，與本研究結(jié)果相似。這可能與老年患者常合并多種疾病，多藥共用；機(jī)體器官代謝功能降低，藥物在體內(nèi)排泄減慢造成蓄積等有關(guān)。因此，給予老年患者制定TPN方案時應(yīng)該謹(jǐn)慎用藥并密切觀察。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，男性不良事件發(fā)生例數(shù)（19例）高于女性（11例），與李鐘勇等[4]研究結(jié)果相似，而與邢玥等[5]研究結(jié)果相反。這可能與研究例數(shù)少、不同研究收集的病種范圍不同或不同病種不同性別發(fā)生率不同等因素有關(guān)。

3.2 藥品

3.2.1 復(fù)方氨基酸注射液：復(fù)方氨基酸注射液由多種L-型氨基酸以不同比例配制而成，其中色氨酸很不穩(wěn)定，容易被氧化，導(dǎo)致含量降低。為了提高制劑的穩(wěn)定性，在生產(chǎn)中會添加亞硫酸鹽減少氨基酸的氧化。然而亞硫酸鹽會對機(jī)體產(chǎn)生損害，引起不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者出現(xiàn)丘疹、潮紅、腹痛、低血壓等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生哮喘、過敏性休克等。因此，制定TPN方案時應(yīng)選擇不含或少含亞硫酸鹽的制劑以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，蛋白質(zhì)在水解成氨基酸的過程中，由于水解工藝的問題，會夾雜微量的蛋白質(zhì)、多肽等物質(zhì)，也是造成患者不適的原因之一。

3.2.2 脂肪乳注射液：脂肪乳為機(jī)體提供能量底物和必需脂肪酸。然而，部分患者在輸注后會出現(xiàn)興奮、煩躁、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，考慮是脂肪乳中所含的大豆磷脂酰膽堿所致。因其會進(jìn)入大腦并釋放出膽堿，在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｄ憠A，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一般這些癥狀在停藥后就會緩。吳金成等研究顯示[6]，全胃切除術(shù)后TPN治療中添加脂肪乳會引起部分患者腹脹，但術(shù)后有無腹脹及腹脹的嚴(yán)重程度與脂肪乳的用量無明顯關(guān)系。本研究有7例患者應(yīng)用TPN治療時出現(xiàn)腹脹，其中6例患者經(jīng)減慢滴速后緩解。

3.3 滴注速度。本研究顯示，滴速≥50滴/min的病例占60%，70%患者通過降低輸注速度后，不適癥狀逐漸得到緩解，可繼續(xù)進(jìn)行TPN治療。相關(guān)文獻(xiàn)報道，隨著滴注速度的加快，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。這提示在護(hù)理操作時，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，一般前半小時可將滴速控制在20滴/min左右，無不適情況下可逐漸加速到40~50滴/min。同時需綜合考慮患者年齡及身體基礎(chǔ)情況，如老年人滴速一般控制在20~40滴/min。本研究中，平均滴速50~60滴/min的病例占比最高，而馬艷麗等研究顯示[7]，滴注速度>60滴/min的病例占比最高，這可能與本研究收集病例數(shù)較少，且受患者年齡、心功能、現(xiàn)疾病狀況、輸注途徑等影響因素干擾有關(guān)。

3.4 輸注途徑。由于上腔靜脈管徑較粗，血流量較大，高滲透壓的TPN在輸入后會很快被稀釋，一般不會引起輸注部位不適感。外周靜脈管徑較小、管壁較薄、血流較緩慢，高滲透壓或大量液體快速輸入時，容易導(dǎo)致局部周圍靜脈炎及液體外滲，出現(xiàn)皮膚紅腫、局部疼痛等癥狀。胃腸道術(shù)后患者大部分是實施短期腸外營養(yǎng)治療，一般使用時間是5~7 d，仍可選擇經(jīng)外周靜脈途徑輸入，但需要注意的是制定TPN方案時，避免高糖、高蛋白及大劑量液體快速輸注。

綜上所述，TPN是將機(jī)體所需要的多種營養(yǎng)元素在無菌的條件下，按一定比例混合配制而成，屬于聯(lián)合用藥，組成成分較復(fù)雜，穩(wěn)定性相對較差，易引起年齡較大、過敏體質(zhì)的患者ADE的發(fā)生。因此，為減少和預(yù)防不良事件的發(fā)生，建議密切關(guān)注相關(guān)危險因素、嚴(yán)格把握TPN適應(yīng)證、合理制定個體化TPN配方、規(guī)范TPN輸注過程中的護(hù)理操作，提高用藥安全性。