楊賓，王默

（西安市長安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 兒科，陜西 西安 710000）

0 引言

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein PurPura，HSP）是IgA在全身小血管壁沉積引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，病因不明，臨床特征為非血小板減少出血性皮疹，臨床表現(xiàn)輕重不一，尚無有效治療方法，腎損傷是其常見的合并癥，嚴重影響兒童的健康成長[1]。因此在早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，尋找早期評估過敏性紫癜腎損傷的敏感指標是現(xiàn)階段的主要追求。本文旨在探討血、尿視黃醇結(jié)合蛋白（Retinol Conjugated Protein，RBP）、D-二聚體在評估過敏性紫癜早期腎損傷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年01至2018年10月西安市長安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的57例過敏性紫癜患兒。男31例，女26例，年齡3~14歲，平均（8.25±2.59）歲。將入組患兒按照尿蛋白結(jié)果分為兩組：腎損A組、非腎損B組。尿蛋白<20 mg/L為正常蛋白尿，非腎損傷；20~200 mg/L為微量蛋白尿，為腎損組[2]。同時選取門診健康查體的兒童D組：共29例，男17例，女12例，年齡3~14歲，平均（7.70±3.326）歲；近期均無呼吸、胃腸道感染病史，無各類慢性疾病史。各組兒童一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準。美國風(fēng)濕病學(xué)會1990版作為診斷標準：①初發(fā)病時年齡<20歲；②可觸及性紫癜，紫癜非血小板減少引起；③缺血性腸絞痛，彌漫性腹痛，餐后加重，腸道缺血或胃腸道出血黑糞、血便、大便潛血實驗陽性；④病理活組織檢查顯示血管壁有粒細胞浸潤。入選病例的排除標準為：患有免疫功能異常疾?。ㄈ绱ㄆ椴?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性硬化、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、其它肝、腎功能異常及血液系統(tǒng)疾病[3]。

1.3 標本采集與保存。急性期(發(fā)病1周內(nèi))的過敏性紫癜患兒，入院后均未使用激素類藥物。留取次日晨起新鮮中段尿約10 mL，離心收取上清液；常規(guī)抽靜脈血4.0 mL，其中2 mL送本院檢驗科測定尿素氮、肌酐，D-二聚體，另2 mL于2500 r/min，離心收取血清。樣本均置于-20℃冰箱中集中待測。我院門診健康體檢的兒童，晨起留取標本，空腹采血。本研究均得到兒童家長的知情同意。

1.4 檢查方法。血、尿RBP測定均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法，在BiotrokⅡ酶標儀（英國 Bio公司）上測值。血尿素氮、肌酐采用OLMPUS AU2700全自動生化分析儀檢測，D-二聚體采用免疫熒光法（儀器為Getein1100）檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用χ2檢驗，t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組間比較采用單因素方差分析。結(jié)果繪制ROC曲線，判斷檢測指標診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 HSP各組血、尿RBP、D-D的水平變化，見表1。

表1 HSP各組與對照組間BUN、SCr、尿RBP、血Cys-C、D-D水平比較（±s）

表1 HSP各組與對照組間BUN、SCr、尿RBP、血Cys-C、D-D水平比較（±s）

組別 n BUN（mmol/L） SCr（mmol/L） 血RBP （mg/L） 尿RBP（ng/L） D-二聚體（mg/L）D組 29 4.339±1.433 66.681±6.293 31.627±28.806 0.6178±0.352 133.96±110.449 B組 35 4.354±1.393 67.784±7.285 82.103±23.075 0.9089±0.446 247.66±211.348 A組 22 4.516±1.267 68.239±13.327 121.692±22.941 1.2616±0.465 428.65±262.594 F-0.116 0.205 81.079 13.634 13.272 P-0.891＊ 0.815＊ 0.001＊＊ 0.001＊＊ 0.001＊＊

2.2 血、尿RBP與D-D相關(guān)性分析。D-D與血RBP相關(guān)分析顯示（r=0.388，P=0.000），二者之間呈正相關(guān)關(guān)系，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 血、尿RBP與D-D相關(guān)性分析

2.3 HSP患兒血、尿RBP、D-D的ROC 曲線及曲線下面積，見圖1。

圖1 HSP患兒血、尿RBP及D-D的ROC曲線

3 討論

過敏性紫癜目前是一種病因不明的全身小血管炎癥性疾病，通常累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟，約1/3的患兒發(fā)生紫癜腎，HSPN在一定程度上決定了該病的病程及遠期預(yù)后。根據(jù)兒童種族背景，每10萬名年齡小于17歲的兒童中有6~24名兒童出現(xiàn)患HSP，在亞洲，發(fā)病率高達每年約70例/10萬兒童。目前臨床上判斷腎臟損傷的指標BUN、SCr等檢查在腎臟早期出現(xiàn)損傷時，檢測的靈敏度均不高，難以早期判斷腎臟損害的狀況，導(dǎo)致臨床延誤最佳治療時機。一項對診斷為HSP的2731名兒童的回顧性研究分析顯示：采用多因素logistic回歸分析被確診的2731名患兒，評估結(jié)果提示，844例HSP患者發(fā)生腎損害，占比達到35.60%，104例HSP患者發(fā)生嚴重腎臟疾病，占比達到4.39%[4]。RBP是主要由肝臟及脂肪組織分泌產(chǎn)生的一種小分子蛋白，穩(wěn)定性好，在體內(nèi)的含量相對恒定，可自由通過腎小球濾過膜而后被腎小管重重吸收。本研究結(jié)果顯示，尿視黃醇水平在HSPA組>B組>D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但病例組患兒的腎功檢測肌酐及尿素氮經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無差異性，這表明即使在過敏性紫癜患兒腎功正常時，已經(jīng)出現(xiàn)腎小管重吸收功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致尿中RBP水平進一步升高[5-6]。由于過敏性紫癜屬于血管的炎性反應(yīng)，當(dāng)腎小球微血管內(nèi)皮損傷后，導(dǎo)致腎臟血管出現(xiàn)微循環(huán)障礙，當(dāng)腎臟的濾過功能受損后，血中RBP水平就會升高，本研究結(jié)果顯示血視黃醇水平在HSP患兒尿檢異常A組>尿檢無異常B組>對照D組，與目前血RBP在提示腎臟受損的觀點比較一致。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院的一項研究顯示HSP患兒凝血功能總體變化不明顯，但高凝狀態(tài)下可能存在高纖溶狀態(tài)[7]。D-D是纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，標志著機體纖維蛋白溶解功能，如高凝狀、彌散性血管內(nèi)凝血等。本研究中，HSP患兒血D-D在腎損A組>非腎損組>對照組，且各組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），提示過敏性紫癜患兒出現(xiàn)了纖維蛋白降解功能異常。D-D與血RBP相關(guān)分析顯示（r=0.388，P=0.001），二者之間呈正相關(guān)關(guān)系，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示D-D水平的升高，與腎臟受損亦有一定的關(guān)系。繪制ROC曲線進行分析比較血、尿RBP、D-D曲線下面積，提示血RBP的曲線下面積>D-D>尿RBP的曲線下面積，說明在診斷效能方面，血RBP診斷優(yōu)勢更明顯一些。

綜上所述，在HSP患兒中，血、尿RBP、D-D水平檢測，更能預(yù)測反映腎小球、腎小管功能的損傷，提示腎臟的早期損傷。對臨床醫(yī)生分析判斷HSP患兒病情嚴重程度起到重要意義，可為患兒及時制定更好治療方案，使過患兒更早受益。