王強(qiáng)

（山東省齊河縣人民醫(yī)院 骨科，山東 德州 251100）

0 引言

胸腰椎骨折過去40年骨科治療發(fā)生很大變化，治療胸腰椎骨折的常用方式為后路椎弓根螺釘固定，但是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在創(chuàng)傷大、肌肉剝離后失神經(jīng)萎縮纖維化等問題，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。Foley等研制了經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，在治療腰椎疾病中獲得良好的效果。隨著經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，根據(jù)大量病例的隨訪顯示，其椎弓根釘斷裂、松動(dòng)和骨折矯正度數(shù)再丟失的問題受到關(guān)注。骨折椎體的骨質(zhì)缺損未修復(fù)、脊柱前柱穩(wěn)定性缺失，是手術(shù)失敗的主要原因[2]。近年來，為加強(qiáng)脊柱前中柱的支持，逐漸應(yīng)用椎體成型術(shù)[3]。本文研究探討在胸腰椎骨折患者治療中，應(yīng)用硫酸鈣椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合方式的效果，選取15例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料。對(duì)2016年12月至2018年12月山東省齊河縣人民醫(yī)院的胸腰椎骨折患者，選取15 例作為研究對(duì)象。其中男9例，女6例；年齡55~65歲，平均（43.5±7.3）歲。骨折節(jié)段為胸113例，胸125例，腰14例，腰23例。Denis分類包括，A型7例，B型8例。受傷類型包括，重物壓傷1例，車禍傷4例，高墜傷10例?；颊呔葱袦p壓術(shù)，主要原因椎管受壓<10%，無神經(jīng)癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為胸腰段單椎體骨折，椎體壓縮≤30%或后凸角>20°，無神經(jīng)障礙癥狀，椎管受壓<10%。

1.2 器械與材料。采用椎體成形注射劑：可注射型硫酸鈣及配套材料。內(nèi)固定材料：經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法?；颊卟扇「┡P位，全身麻醉，腹部懸空。骨折鄰近上下椎體椎弓根位置，在透視下標(biāo)記。沿椎弓根外緣0.5 cm處，將皮膚和腰背筋膜切開，長度約2.0 cm。穿刺針經(jīng)椎弓根中上1/3處（平棘突下沿）進(jìn)針，經(jīng)椎弓根抵達(dá)椎體中部，在正側(cè)位透視下進(jìn)行。將穿刺針芯拔除，使擴(kuò)張管、導(dǎo)針插入。保持正確的進(jìn)針深度、角度，沿導(dǎo)針攻絲。螺釘擰入，將導(dǎo)針移出。采取同樣方法，將另3枚椎弓根螺釘置入。沿軟組織通道，將弧形棒插入，擰入螺栓，經(jīng)螺釘套筒延長臂撐開進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度，矯正局限性后凸，鎖緊螺栓。擰斷螺栓尾帽后取出螺釘套筒。經(jīng)傷椎椎弓根，采用椎體成形器械穿刺，直到椎體前中約三分之一。通過透視觀察保證正確的位置。在傷椎內(nèi)緩慢注射CSC灌注劑。注意避免灌注劑泄露。如果出現(xiàn)泄露跡象，要立即停止操作。15例患者中，2例患者行雙側(cè)注射，13例患者行單側(cè)椎弓根注射。平均注射量約4 mL左右。逐層縫合切口。

1.4 隨訪觀察。治療后，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，記錄患者和術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估觀察。并且檢查記錄傷椎前緣高度、Cobb角等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。前后各時(shí)段計(jì)量資料比較用t值檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料。當(dāng)P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者治療后，椎體前緣相對(duì)高度、Cobb角，明顯優(yōu)于治療前（P<0.01）。術(shù)后一年隨訪，所有患者椎體高度、矯正角度無明顯丟失（P>0.05）。患者術(shù)后1周VAS評(píng)分（3.5±1.1）分，明顯低于術(shù)前VAS評(píng)分（9.2±0.6）分（P<0.01）。并且術(shù)后一年隨訪時(shí)，患者的VAS評(píng)分下降到（P<0.05），比術(shù)前更低（P<0.05）。患者的疼痛情況明顯緩解。所有患者隨訪時(shí)間平均17.5（12~23）個(gè)月。進(jìn)行CT掃描，如圖1至5，結(jié)果顯示，術(shù)后一年隨訪時(shí)，患者的術(shù)前骨質(zhì)損傷已經(jīng)明顯修復(fù)?；颊叩腃SC平均灌注量為4 mL 左右，無內(nèi)固定斷裂。有1例灌注劑泄漏至椎體前緣，但無臨床癥狀。有1例患者的矯正度丟失>10°，見表1。

圖1 術(shù)前

表1 手術(shù)前后及隨訪期椎體高度、Cobb 角度（±s）

注：與術(shù)前比較：＊P<0.01；與術(shù)后1周比較：#P>0.05，◇P<0.05。

時(shí)間 n 椎體前緣相對(duì)高度（mm） Cobb角（°） VAS評(píng)分（分）術(shù)前 15 16.8±2.2◇ 20.0±3.3◇ 9.2±0.6術(shù)后1周 15 21.3±3.5＊ 12.4±2.3＊ 3.5±1.1術(shù)后1年 15 26.0±4.6＊◇ 4.3±1.1＊◇ 2.3±0.7 χ2 - 4.541 6.965 -P - <0.01 <0.01 <0.05

3 討論

圖2 術(shù)前CT

圖3 術(shù)前MR

圖4 術(shù)后1周

圖5 術(shù)后1年CT

3.1 經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn).對(duì)于胸腰椎骨折患者的治療，目前常用的方式為后路短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定治療方法，對(duì)患者椎體高度的恢復(fù)，主要是撐開增加前后縱韌帶復(fù)合體張力。但這種治療方式存在一定的局限性，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。比如腰背部遲發(fā)性疼痛、遲發(fā)性后凸畸形、內(nèi)固定失敗等，從而影響患者的恢復(fù)。采取前路手術(shù)內(nèi)固定的方式治療，能夠支撐脊柱前柱，但對(duì)患者的創(chuàng)傷大，并且手術(shù)解剖復(fù)雜，也有一定的局限。經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨也用于臨床治療中，可以實(shí)現(xiàn)增加前柱穩(wěn)定的目的。但這種方式在長期隨訪下發(fā)現(xiàn)，不能有效避免后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)，并且患者骨愈合的時(shí)間較長。對(duì)于無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，Assaker采取經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的方式進(jìn)行治療，認(rèn)為此種治療方式的近期治療效果與開放手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)患者出血少，對(duì)軟組織的損傷小，優(yōu)勢更加明顯。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定不完全剝離肌肉，出血量很少，主要通過肌肉間隙進(jìn)入治療。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)可以降低患者遲發(fā)性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，提升患者術(shù)后的腰背肌力量，減少腰背肌肉的瘢痕化。在研究患者治療中，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)治療的手術(shù)失血<100 mL，平均手術(shù)時(shí)間約53 min（35~70 min），患者無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療，也無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 椎體成形術(shù)結(jié)合后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折優(yōu)點(diǎn)。椎弓根螺釘對(duì)前柱的支持不是絕對(duì)的，手術(shù)治療后即便恢復(fù)機(jī)體的椎體高度，但由于骨質(zhì)纖維化、椎體內(nèi)部的“蛋殼樣”，會(huì)影響前柱的穩(wěn)定性[5]。后路內(nèi)固定失敗是內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，后凸畸形增加 10°。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定，以前中柱集中主要的脊柱應(yīng)力。為預(yù)防后路內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，重建前中柱的穩(wěn)定性非常重要[6]。椎體成形術(shù)現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折和椎骨囊腫等腫瘤的治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，填充材料不斷發(fā)展，在爆裂性脊柱骨折治療中，也開始應(yīng)用填充材料。既往生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，椎體成形術(shù)能夠提升脊椎前柱的穩(wěn)定性，有效支持椎體前柱[7]。椎體成形的填充材料主要有硫酸鈣（Calcium Sulfate Cement，CSC）、磷酸鈣（Calcium Phosphatecement，CPC）、聚甲基丙烯酸甲酯（Pol-ymethylmethacrylate，PMMA）等。磷酸鈣有骨誘導(dǎo)性，但吸收緩慢。聚甲基丙烯酸甲酯的缺點(diǎn)主要是不可吸收性、單體毒性、高溫?fù)p傷問題。新型灌注劑硫酸鈣無毒性，可吸收性良好，聚合溫度只有大約30℃。在后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折中，逐漸應(yīng)用椎體成形術(shù)，多采用硫酸鈣。椎體成并沒有堅(jiān)強(qiáng)固定椎體、復(fù)位的效果，其作用主要是穩(wěn)固，能夠提供前柱支撐。因此，要最大化地發(fā)揮作用，需要與后路內(nèi)固定的充分復(fù)位固定結(jié)合使用。Korovessis等[8]在研究中，對(duì)胸腰段骨折病人23例的治療進(jìn)行了報(bào)道，采取后路內(nèi)固定結(jié)合磷酸鈣椎體成形術(shù)的方式，顯示患者的后凸畸形從16°矯正到1°，并且較好地恢復(fù)了脊柱的矢狀面序列。本次研究顯示，所選的15例患者，內(nèi)固定失敗率約6.7%，這主要是病人過早負(fù)重勞動(dòng)所致。后凸畸形增加超過10°的只有1例患者。評(píng)價(jià)脊柱畸形的重要指標(biāo)之一是矢狀面指數(shù)（SI）。矢狀面指數(shù)可以反映復(fù)位后矢狀面形態(tài)的恢復(fù)情況，以及脊柱后凸進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[9]。評(píng)價(jià)脊柱復(fù)位的重要指標(biāo)，主要是脊柱生理曲度的恢復(fù)，椎體高度的恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)脊柱的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，主要是對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，是否出現(xiàn)進(jìn)展性畸形，是否出現(xiàn)高度再丟失情況。本次研究患者選取的觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)方面包括臨床功能、影像學(xué)的角度，選取疼痛指標(biāo)VAS，以及椎體高度，包括矢狀面后凸角度。結(jié)果顯示，通過本次研究治療方法，患者的脊柱生理曲度、椎體前緣高度矯正良好。脊柱的生物力線、穩(wěn)定性恢復(fù)良好。隨訪13例患者無明顯丟失，術(shù)后VAS 評(píng)分不斷下降，患者的疼痛程度逐漸緩解。

3.3 經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合硫酸鈣椎體成形術(shù)固定技術(shù)的注意事項(xiàng).經(jīng)皮椎弓根螺釘和棒為微創(chuàng)技術(shù)后路固定胸腰椎骨折的必要工具。椎弓根螺釘連接弧形棒。要求螺釘偏心位置入，放置尾端螺釘時(shí)，與關(guān)節(jié)突和椎弓根結(jié)合處更加偏離，防止與傷椎關(guān)節(jié)突碰撞，使弧形棒能夠順利置入。多軸螺釘不能在中立位鎖緊，對(duì)系統(tǒng)復(fù)位作用造成不利的影響。應(yīng)用螺釘套筒延長臂，發(fā)揮一定的牽伸復(fù)位效果，但并不理想。對(duì)A1、A2型骨折，進(jìn)行復(fù)位矯正時(shí)，使用螺釘套筒延長臂需要一定的條件，為達(dá)到復(fù)位的良好效果，需要牽伸椎體前方壓縮部分，方法為增加前縱韌帶的張力。如果是A3型以上的骨折，需要注意可能出現(xiàn)椎體后緣骨塊突入椎管的問題，合理進(jìn)行后方壓縮。體位復(fù)位十分重要，因?yàn)榻?jīng)皮椎弓根系統(tǒng)復(fù)位效果有限。在傷后14 d內(nèi)，大部分骨折患者能夠達(dá)到良好的體位復(fù)位效果。相比下腰椎，胸腰段椎弓根更加細(xì)小，如果椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎，容易出現(xiàn)螺釘穿出椎弓根的情況。因此需要在PVP透視引導(dǎo)下穿刺。另外，筆者的小經(jīng)驗(yàn)是在透視椎體成等邊四邊形后，順著透視機(jī)傾斜的角度方向就是椎弓根釘進(jìn)針的方向，可有效的降低穿出椎弓根皮質(zhì)。本組早期仍有4枚螺釘部分穿出椎弓根皮質(zhì)。患者在進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與硫酸鈣椎體成形術(shù)聯(lián)合治療中，透視監(jiān)控是必須使用的手段，通過透視監(jiān)控引導(dǎo)正確置入螺釘，可以降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有效保護(hù)神經(jīng)血管。實(shí)現(xiàn)椎體成形術(shù)的最佳效果，需要內(nèi)固定系統(tǒng)充分復(fù)位。椎弓根的穿刺可能被內(nèi)固定的連接棒影響，需要在操作時(shí)避免這一問題的發(fā)生。研究認(rèn)為，在確保理想的復(fù)位固定后，一側(cè)用撐開鉗撐開，行傷椎椎弓根穿刺，注入磷酸鈣，對(duì)側(cè)注入方法相同。由此解決這一問題。椎體成形術(shù)中，主要并發(fā)癥是出現(xiàn)泄露灌注劑導(dǎo)致。因此一定要主要注射的壓力。必須在全程透視下，進(jìn)行灌注劑注射?？茖W(xué)操作及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，如果出現(xiàn)泄露跡象，必須立刻停止。本次研究中，有1例患者出現(xiàn)向前外側(cè)泄露問題，但無臨床癥狀未處理。

總之，本文對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行研究，分析經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與硫酸鈣椎體成形術(shù)聯(lián)合治療的效果，顯示此治療方法具有良好的效果。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與硫酸鈣椎體成形術(shù)聯(lián)合治療，是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，安全有效，能夠減少后凸畸形的再發(fā)生、術(shù)后內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，有效提升脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的生理曲度。但本次研究中選取患者為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，手術(shù)病例有一定的選擇性。沒有選取嚴(yán)重爆裂性骨折合并椎管狹窄嚴(yán)重患者，對(duì)于胸腰椎骨折不同類型的患者，并不完全適用，需要根據(jù)患者的情況具體分析，仍需要進(jìn)一步研究嚴(yán)重爆裂性骨折合并椎管狹窄的應(yīng)用及效果。