李亮，林玉博，何家俊

（廣東省英德市中醫(yī)院 外三科，廣東 清遠(yuǎn) 513000）

0 引言

小腦出血就是小腦出現(xiàn)的原發(fā)性出血，而非外傷、感染、中毒、腫瘤等所致，其發(fā)病與高血壓腦動(dòng)脈硬化、血液疾病、顱內(nèi)血管畸形等有關(guān)，發(fā)病人群主要集中在中老年人，大部分患者曾患有高血壓，癥狀包括急發(fā)性頭暈、頭痛、嘔吐等[1]。該病予以及時(shí)有效的治療，通?；颊卟粫?huì)有生命危險(xiǎn)，不會(huì)對(duì)神經(jīng)功能造成過大損傷，復(fù)發(fā)的可能性降低[2]。引發(fā)小腦出血的關(guān)鍵因素在于高血壓腦動(dòng)脈硬化，其他影響較大的因素還包括凝血功能障礙以及顱內(nèi)血管畸形等，患者以中年人或者高血壓患者居多。目前針對(duì)該疾病的治療，應(yīng)用率較高的方法為顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)，該手術(shù)治療方式不會(huì)對(duì)患者帶來大的創(chuàng)傷，比較安全，但是治療效果會(huì)因手術(shù)時(shí)間的不同產(chǎn)生差異。此次研究將進(jìn)一步探討小骨窗開顱顯微鏡治療小腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2020年12月廣東省英德市中醫(yī)院收治的小腦出血患者50例為本次研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組25例。研究組中男4例，女7例，年齡36~78.5歲，平均（58.7±2.5）歲。對(duì)照組中男5例，女6例，年齡38~80.5歲，平均（59.9±2.6）歲。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查均確診為小腦出血，患者及其家屬均同意參與本次研究，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：小腦半球出血，血腫量超過15 mL但是未達(dá)30 mL的患者，小腦半球出血對(duì)蚓部產(chǎn)生影響，血腫量在15 mL以上未達(dá)到30 mL的患者直接行小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。小腦蚓部出血，血腫量超過10 mL但不足15 mL的患者，小腦半球出血對(duì)蚓部造成影響，血腫量在15 mL以上不足30 mL的患者，發(fā)展為梗阻性腦積水的患者，在行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)前，需行腦室前角穿刺引流術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：患者發(fā)病六小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療。手術(shù)開始時(shí)行全身麻醉，氣管內(nèi)插管。根據(jù)CT檢查結(jié)果顯示的小腦出血部位確定切口位置，小腦半球出血，或小腦部位出血已對(duì)蚓部產(chǎn)生影響的患者于旁正中位置行垂直切口，小腦蚓部出血的患者于枕下正中位置行垂直切口。小腦半球出血，小腦半球出血對(duì)蚓部產(chǎn)生影響的患者直接行小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，將頭皮切長度為5~6 cm的切口，采用撐開器將頭皮撐開進(jìn)行止血處理，手術(shù)視野完全暴露出來，鉆直徑為3.5 cm左右的骨窗，硬腦膜剪“十”字形口，采用腦穿針進(jìn)行穿刺，確定具體出血位置，通過顯微鏡觀察將血腫清除干凈，做好止血處理，隨后對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，并置引流管，然后逐層縫合。小腦蚓部出血、小腦半球出血對(duì)蚓部造成影響且存在梗阻性腦積水的患者，首先要實(shí)施腦室前角穿刺引流術(shù)，將腦室前角作為穿刺點(diǎn)，于兩側(cè)外耳道進(jìn)行穿刺，針芯拔出后伴有腦脊液，將引流管固定，隨后行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)行頭顱CT檢查，確定是否存在出血以及血腫清除情況，分別于術(shù)后1~2 d和7 d將硬腦膜外引流管和腦室外引流管拔出，術(shù)后8~9 d拆線。術(shù)后對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)控，按時(shí)行頭顱CT檢查，遵醫(yī)囑用藥，注意飲食健康，給予有效的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后三個(gè)月的神經(jīng)功能損傷情況、日常生活能力以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異與統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)情況。兩組患者在治療前NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過治療后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)比較情況（±s）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)比較情況（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 NIHSS（分） BI指數(shù)觀察組 25 治療前 25.56±5.23 31.78±.88治療后3個(gè)月 10.64±2.54 57.91±5.49對(duì)照組 25 治療前 25.74±5.77 31.99±3.51治療后3個(gè)月 17.91±2.65 50.72±5.8

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較情況[n（%）]

3 討論

小腦出血屬于急性腦血管疾病，小腦出血常發(fā)于小腦齒狀核。引發(fā)小腦出血的危險(xiǎn)因素有高血壓、血管畸形、腫瘤以及血液病等，其中高血壓是主要的致病因素[3]。受到小腦位置影響，枕骨大孔疝成為小腦出血患者的主要死亡原因。小腦出血很容易導(dǎo)致患者死亡，外科手術(shù)治療對(duì)挽救患者生命有重要作用。在神經(jīng)外科技術(shù)明顯進(jìn)步的情況下，針對(duì)小腦出血的手術(shù)治療方式已經(jīng)開始采用顯微鏡下血腫清除術(shù)、錐顱血腫腔穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，而非開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)[4]。觀察組患者中，針對(duì)小腦半球出血，小腦半球出血對(duì)蚓部產(chǎn)生影響的患者直接行小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，針對(duì)小腦蚓部出血，小腦半球出血對(duì)蚓部造成影響，且存在梗阻性腦積水的患者，在行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)前，需行腦室前角穿刺引流術(shù)[5]。本組病例均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行，對(duì)于單純小腦半球出血和小腦半球出血累及蚓部且無梗阻性腦積水形成者，采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)，對(duì)于單純小腦蚓部出血、小腦半球出血累及蚓部有梗阻性腦積水形成者，先行腦室前角穿刺引流術(shù)，再采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)[6]。

此次研究中的患者均及時(shí)采取了手術(shù)治療措施，將血腫清除干凈，避免腦水腫的擴(kuò)大，有效避免額血腫周圍腦組織出現(xiàn)出血、水腫、壞死、變性等情況，有效改善神經(jīng)功能。顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)用于小腦出血的治療，其實(shí)優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：①不會(huì)給患者帶來大的創(chuàng)傷；②不受光源和角度限制，手術(shù)視野廣，有效保護(hù)腦組織，提高手術(shù)成功率；③在短時(shí)間內(nèi)便可完成手術(shù)；④出血源定位精準(zhǔn)，止血效果好，避免再次發(fā)生出血；⑤可有效清除血腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低；⑥在短時(shí)間便可恢復(fù)出院，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑦預(yù)后良好；⑧對(duì)老年患者及身體素質(zhì)差的患者有很強(qiáng)的適用性；⑨相較于開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，治療效果更加理想。執(zhí)行手術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員需注意下列事項(xiàng)：①按照無菌操作要求執(zhí)行，避免發(fā)生感染；②對(duì)小腦及周圍組織有清楚的了解；③手術(shù)要充分考慮患者的精神狀態(tài)；④保護(hù)好血腫壁，粘連性強(qiáng)的血凝塊需謹(jǐn)慎清除。術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)和控制患者的血壓水平，均衡攝入影響，采取有效的肺部護(hù)理干預(yù)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。

綜上所述，針對(duì)小腦出血患者行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療有多重優(yōu)勢(shì)。