黎中華，童仁聯(lián)，謝志翔

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 燒傷外科，廣東 廣州 510000）

0 引言

大面積皮膚撕脫傷常見致傷原因有工廠機(jī)床滾軸碾壓及交通事故碾壓，由于我國的工業(yè)及交通迅速發(fā)展，現(xiàn)在該類嚴(yán)重且復(fù)雜的損傷在創(chuàng)傷外科已不少見，臨床上除了皮膚撕脫，通常還伴有肌肉、血管、神經(jīng)及骨、關(guān)節(jié)等組織損傷，由于創(chuàng)面大、涉及面廣，因此在臨床治療上難度頗高，若無法得到良好的早期處理，則不僅干擾后續(xù)治療進(jìn)度，甚至嚴(yán)重影響患者預(yù)后，出現(xiàn)感染或致殘、致死等不良后果，會(huì)對(duì)患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)及社會(huì)功能上的雙重打擊，相反，若在早期積極處理，則在降低不良結(jié)局發(fā)生概率的同時(shí)可以最大限度的保全傷處的外觀及功能。近年來，創(chuàng)傷處理技術(shù)也在不斷發(fā)展，負(fù)壓封閉引流技術(shù)就是目前較為各外科部門推崇的創(chuàng)面治療手段之一，且經(jīng)過一定的改良后，在治療效果和醫(yī)療資源花費(fèi)上也有較好的改善。本文通過觀察負(fù)壓封閉引流結(jié)合燒傷外科技術(shù)對(duì)大面積皮膚撕脫傷的臨床治療效果，并將其與傳統(tǒng)治療手段的療效進(jìn)行對(duì)比，以明確負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)面處理中的推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。實(shí)驗(yàn)組共納入15例患者，均在2018年9月至2020年10月，因大面積皮膚撕脫傷送診，其中：男9例，女6例，平均年齡（36.29±4.12）歲，上肢撕脫傷4例、下肢撕脫傷9例、臀部撕脫傷2例，皮膚撕脫面積占體表面積的比例范圍為10%~25%。對(duì)照組共納入13例患者，均為2014年1月至2016年12月，傳統(tǒng)方式處理的大面積皮膚撕脫傷的歸檔病歷，其中：男9例，女4例，平均年齡（37.44±5.76）歲，上肢撕脫傷3例、下肢撕脫傷9例、頭皮撕脫傷1例，皮膚撕脫面積占體表面積的比例范圍為6%~30%。兩組患者的以上一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組傳統(tǒng)治療方法：對(duì)照組的治療主要步驟為清創(chuàng)、修復(fù)、燒傷外科技術(shù)。具體為：①清理創(chuàng)面：先使用肥皂水或生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面，去除表面的污染異物，修剪去除壞死的組織，修剪皮膚創(chuàng)緣直至見血后，將創(chuàng)面浸泡于稀釋的雙氧水中消毒滅菌；②整理撕脫皮膚：對(duì)于撕脫的皮膚，除血運(yùn)良好可考慮縫合，其余均直接采取植皮技術(shù)，若撕脫的皮膚無明顯被碾挫表現(xiàn)或破裂、缺損，則可整片切取，除去皮下脂肪部分，制備成皮片備用，以便植皮手術(shù)使用；③修復(fù)損傷組織：對(duì)于損傷或斷裂的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等，可以修復(fù)的需要積極修復(fù)，如有外露，則局部轉(zhuǎn)移筋膜或肌肉組織覆蓋，對(duì)于還在出血的血管，可予以扎閉或電凝止血，有骨折的情況，可行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)予以糾正；④換藥：將清理過的創(chuàng)面覆蓋凡士林紗布，并反復(fù)多次清創(chuàng)換藥，等待創(chuàng)面肉芽生長滿意后，進(jìn)行下一步操作，中途如遇感染狀況，則積極抗感染治療；⑤應(yīng)用燒傷外科技術(shù)最終修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組負(fù)壓封閉引流方法：實(shí)驗(yàn)組的治療主要步驟與對(duì)照組傳統(tǒng)方法類似，只在燒傷外科技術(shù)前，將換藥步驟改為負(fù)壓封閉引流技術(shù)處理創(chuàng)面，以培養(yǎng)肉芽組織形成。具體安裝方法：對(duì)負(fù)壓封閉引流的專用敷料進(jìn)行裁剪，使其略微超出于創(chuàng)面，并保證與正常皮膚的縫合空間，將敷料覆蓋在清潔后的新鮮創(chuàng)面上，并縫合固定，根據(jù)創(chuàng)面大小留置引流管，將創(chuàng)面周邊皮膚擦干凈后，以生物薄膜貼合封閉敷料，將引流管連接于負(fù)壓裝置上，以-125 mmHg的負(fù)壓持續(xù)吸引引流，對(duì)引流液性狀和量保持記錄，以便針對(duì)性處理，3~5天左右可對(duì)負(fù)壓封閉引流裝置進(jìn)行一次更換，并觀察創(chuàng)面愈合狀況，判斷是否可行下一步植皮手術(shù)。

1.2.3 燒傷外科技術(shù)：本實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的燒傷外科技術(shù)主要包括燒傷補(bǔ)液和植皮手術(shù)。根據(jù)中國燒傷新九分法計(jì)算皮膚缺損面積，若缺損面積過大，日常滲液過多，可根據(jù)燒傷補(bǔ)液原則進(jìn)行補(bǔ)液抗休克治療；在創(chuàng)面處理治療后，若觀察到創(chuàng)面肉芽組織生長良好，觸之易出血，則判斷可以進(jìn)行植皮手術(shù)，準(zhǔn)備好處理后的撕脫皮片或患者本人他處中厚游離皮片，將其多扎孔或制成網(wǎng)狀便于引流，在植皮前將皮片分別以1‰新潔爾滅浸泡和生理鹽水稀釋的慶大霉素清洗，植皮后，對(duì)照組予以局部加壓，而實(shí)驗(yàn)組繼續(xù)負(fù)壓引流，并予以患處石膏托來保持制動(dòng)，術(shù)后常規(guī)抗生素及補(bǔ)液治療，積極糾正低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等癥狀，1周后除去引流并觀察皮片愈合狀況，如壞死較多，可繼續(xù)負(fù)壓引流等待二次植皮。

1.2.4 觀察項(xiàng)目：有研究表明創(chuàng)面處理方法的優(yōu)劣與感染和植皮成功率顯著相關(guān)，考慮可能有部分病例因瘢痕增生使活動(dòng)受限，活動(dòng)功能也是需要考慮的部分，此外，住院治療時(shí)間也可間接反應(yīng)出治療的順利與否，因此，本實(shí)驗(yàn)選擇皮片成活率、創(chuàng)面感染發(fā)生率、活動(dòng)受限概率以及住院時(shí)長為觀察項(xiàng)目，綜合評(píng)價(jià)負(fù)壓封閉引流的臨床應(yīng)用效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)驗(yàn)證在軟件SPSS 22.0中進(jìn)行，住院時(shí)間為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)驗(yàn)證；一般資料以及皮片成活率、創(chuàng)面感染率、活動(dòng)受限率均為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)驗(yàn)證；如計(jì)算出P<0.05，則認(rèn)為對(duì)比數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組15例患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流治療后，皮片全部成活，成活概率高于對(duì)照組，并且在皮片移植前，創(chuàng)面感染概率顯著低于對(duì)照組；對(duì)于植皮后創(chuàng)面的愈合狀況，實(shí)驗(yàn)組外觀滿意，瘢痕較輕，而對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組瘢痕增生明顯，嚴(yán)重影響正常肢體活動(dòng)度；由于實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療，不良事件少，恢復(fù)良好，住院觀察時(shí)間也比對(duì)照組有明顯縮短；以上數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組患者治療狀況

3 討論

總結(jié)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組患者皮片成活率高、感染概率低，創(chuàng)面被所植皮片替代后，瘢痕較對(duì)照組輕，不會(huì)影響肢體的活動(dòng)度，由于無需經(jīng)歷二次植皮以及并發(fā)癥的處理，加之本身創(chuàng)面恢復(fù)就較快，患者住院時(shí)間有縮短，所受痛苦以及醫(yī)療費(fèi)用均降低，較傳統(tǒng)方法具有明確的優(yōu)勢(shì)。分析出現(xiàn)這樣的結(jié)果的原因，首先，傳統(tǒng)的處理創(chuàng)面的方法是反復(fù)的換藥，等待肉芽形成，盡管可以在操作過程中，通過充分注意無菌概念來降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，但頻繁地暴露創(chuàng)面也增加了接觸病原菌的機(jī)會(huì)，而負(fù)壓封閉引流裝置在負(fù)壓工作期間內(nèi)，創(chuàng)面由于被專用敷料和生物半透膜覆蓋，因此處于一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，也就一定程度上隔絕了感染源，且負(fù)壓環(huán)境本身也不利于細(xì)菌繁殖，這樣就從源頭上降低并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)；其次，在燒傷外科技術(shù)中，植皮手術(shù)后需對(duì)植皮區(qū)域局部加壓處理，這樣做可改善創(chuàng)面局部的微循環(huán)，植皮區(qū)域由于微血管擴(kuò)張，血液流速加快，創(chuàng)面血供得到了明顯改善，一定程度上能促進(jìn)肉芽組織生長，推進(jìn)治療進(jìn)程，傳統(tǒng)方式是于植皮區(qū)域上置入相應(yīng)的加壓包進(jìn)行包扎，這樣雖予以了局部壓力，但無法對(duì)壓力加以控制，還可能因?yàn)椴蛔杂X的移動(dòng)而位移，特別是對(duì)于大面積或多區(qū)域的皮膚撕脫治療，傳統(tǒng)方法可能不盡如人意，而負(fù)壓封閉引流可以給予受力面均勻而持續(xù)的負(fù)壓，也可通過負(fù)壓裝置來調(diào)整設(shè)置，保證最佳的壓力以達(dá)到加快恢復(fù)的目的。另外，在此次實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，在負(fù)壓封閉引流治療中，常規(guī)的引流管軟管可能由于強(qiáng)度不夠，容易在負(fù)壓產(chǎn)生時(shí)被壓閉，從而影響引流，經(jīng)過資料查閱，在更換吸痰管之后，得到了較好的引流效果，今后安裝負(fù)壓裝置的引流管時(shí)，可考慮常規(guī)以吸痰管進(jìn)行替代[5]。

綜上所述，在治療大面積皮膚撕脫傷時(shí)，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)療效比既往傳統(tǒng)治療療效更佳，且發(fā)生感染和瘢痕過度增生的情況較少，患者治療時(shí)間縮短，生活受到的影響明顯降低，具有切實(shí)的優(yōu)越性。