周學(xué)儒

（貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

0 引言

拇外翻是指足部畸形，主要群體為成年人，在臨床比較常見，發(fā)生率為2%~4%[1]。廣泛的手術(shù)方法被廣泛用于各種程度的拇外翻畸形治療，其中，跖骨截骨術(shù)與軟組織手術(shù)相結(jié)合是最常用的方法。拇外翻的治療經(jīng)典法為Scarf截骨術(shù)，已經(jīng)得到了許多改進，但是由于拇外翻患者的畸形多種多樣，沒有人具有相同的畸形。對于在手術(shù)過程中經(jīng)過改良的Scarf截骨術(shù)后仍具有較大拇外翻角（HVA）和旋后畸形的患者，可以添加Akin截骨術(shù)以進行進一步矯正。尋找準(zhǔn)確有效的拇外翻治療計劃在本項研究中，改良的Scarf截骨術(shù)用于治療中度和重度拇外翻，并通過對拇外翻患者進行個性化評估來觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以貴州省骨科醫(yī)院收治的拇外翻患者（選取例數(shù)為40例，64足，選取時間為2016年12月至2019年12月）為研究對象，基本情況如下：男1例，女39例；年齡為21~78歲，平均（52.89±8.31）歲。目前，該項目的執(zhí)行情況正在報告給倫理委員會，以供審核和批準(zhǔn)，并且已通知患者及其家屬并簽署了同意書。術(shù)前對所有患者進行X射線照相，以對支撐著骨重量和軸向位置的正側(cè)位和側(cè)位進行X線檢查，這表明HVA為20~54°平均（41.33±7.31）°，第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角（DMAA）為10~38°，平均（21.22±8.73）°，第1、2跖骨間角（IMA）為14~24°，平均（19.62±4.05）°。參考美國足踝外科學(xué)會（APFAS）評分為40~55分，平均（47.70±4.40）分。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)拇外翻的嚴(yán)重程度，可分為中度至重度拇外翻[2]：負(fù)重X線檢查的結(jié)果是HVA為20，IMA為13。②關(guān)節(jié)活動范圍≥50，關(guān)節(jié)無骨關(guān)節(jié)炎癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)炎或跖骨第一楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。②足部皮膚感染，骨質(zhì)疏松重度患者。

1.2 方法。行椎管內(nèi)麻醉，在第1跖趾關(guān)節(jié)取縱行切口，標(biāo)記截骨線，使用擺鋸沿標(biāo)記線完成“Z”形截骨術(shù)。向外旋轉(zhuǎn)跖骨頭，在手術(shù)前測量需要校正的跖骨內(nèi)翻角，確認(rèn)角度，然后使近端截骨末端的內(nèi)側(cè)角與跖骨頭的頭部接觸。 沿遠(yuǎn)端截骨點，將標(biāo)記的點和邊緣以直角方向切成梯形塊。此時，在遠(yuǎn)端截骨術(shù)的表面上形成狹縫。將跖骨頭向外推，該槽將是近端截骨術(shù)。使用兩根2.4 mm全螺紋空心壓縮螺釘（山東威高公司生產(chǎn)的鈦合金螺釘）用垂直的骨干固定截骨術(shù)，并用擺鋸將跖骨的內(nèi)側(cè)端弄平。對于DMAA增大和跖趾關(guān)節(jié)不一致的患者，切開跖側(cè)骨塊的近端內(nèi)側(cè)角并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端以校正DMAA。如果剩余的DMAA增大并且HVA增加，則進行Akin截骨術(shù)（更長的切口，楔形截骨術(shù)，距第一跖骨近端關(guān)節(jié)表面8~15 mm。在截骨術(shù)中，根據(jù)腳趾旋轉(zhuǎn)的變形來調(diào)整截骨術(shù)的角度，以實現(xiàn)單極三側(cè)截骨的效果。需注意可以在截骨術(shù)中糾正旋轉(zhuǎn)和拇外翻畸形，并保持外側(cè)合頁。用Herbert螺釘固定垂直在截骨線。留意止血帶是否松動，以防止在手術(shù)期間流血，并確保活動范圍達到>50°。防止過度擰緊影響關(guān)節(jié)活動。曼氏繃帶法用繃帶包扎傷口，預(yù)防醫(yī)源性發(fā)展?？股赜糜陬A(yù)防手術(shù)后的感染。

1.3 觀察指標(biāo)。在術(shù)前、末次隨訪時，拍攝腳和芝麻軸的射線照片以測量患腳的HVA，IMA和DMAA。選擇AOFAS評分用于療效評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，測得的數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間的比較用t檢驗表示，計數(shù)數(shù)據(jù)用比率表示，它們之間的比較用χ2檢驗表示。如果P<0.05，則該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評價40例患者（64足）手術(shù)前后AOFAS、DMAA、IMA及HVA評分。40例患者（64足）末次隨訪的HVA、IMA和DMAA及AOFAS評分分別為4-20（13.52±5.42）°、5-10（7.92±2.88）°、6-11（7.44±1.82）°、78-95（90.11±3.65）分。與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1所示。

表1 40例患者（64足）手術(shù)前后AOFAS、DMAA、IMA及HVA評分的比較（±s）

表1 40例患者（64足）手術(shù)前后AOFAS、DMAA、IMA及HVA評分的比較（±s）

項目 術(shù)前 末次隨訪 t P HVA（°） 20-54（41.33±7.31） 4-20（13.52±5.42） 19.328 0.000 IMA（°） 14-24（19.62±4.05） 5-10（7.92±2.88） 14.890 0.000 DMAA（°） 10-38（21.22±8.73） 6-11（7.44±1.82） 9.773 0.000 AOFAS評分（分） 40-55（47.70±4.40） 78-95（90.11±3.65） 46.918 0.000

2.2 評估拇外翻患者采取改良Scarf截骨術(shù)方案治療后的療效。經(jīng)治療后，本組患者優(yōu)56足、良5足、可3足，優(yōu)良率為95.31%（61/64）。

3 結(jié)論

拇外翻是成人前足最常見的問題，女人比男人多，男女比例為1∶15。由腳的生物力學(xué)障礙引起的主要關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化是主要的病理變化，并且疼痛是患者尋求治療的主要原因[3]。非手術(shù)治療失敗，疼痛，畸形逐漸加重以及對日常生活的嚴(yán)重影響通常需要手術(shù)治療。在臨床上其可以分為兩個主要類別：軟組織手術(shù)和骨手術(shù)。軟組織手術(shù)主要包括松開和拉緊第1趾骨關(guān)節(jié)周圍的軟組織，肌腱移位以及切除拇囊炎和骨贅。該外科手術(shù)不能治療骨骼，手術(shù)比較容易，學(xué)習(xí)曲線很短。 但是，由于拇外翻畸形主要是由骨畸形引起的，僅靠軟組織手術(shù)不能進行生物力學(xué)矯正，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高。通常，該手術(shù)不能單獨用于治療拇外翻。骨外科手術(shù)主要使用跖骨遠(yuǎn)端，軀干，基底，指骨近端截骨術(shù)可糾正IMA和HVA的變化。但是，截骨線短，斷端接觸面積小和穩(wěn)定性低會增加了在截骨部位發(fā)生骨不連的風(fēng)險。Scarf截骨術(shù)是趾骨骨干冠狀表面的“Z”形截骨術(shù)，這種截骨術(shù)適用于矯正中度至重度拇外翻畸形。IMA矯正能力強，截骨接觸面積大，并且可以通過螺釘固定在截骨術(shù)中保持截骨端的穩(wěn)定性[4-5]。

本項研究的結(jié)果表明，與術(shù)前HVA、DMAA、IMA、APFAS評分相比，末次隨訪的HVA4-20（13.52±5.42）°、IMA5-10（7.92±2.88）°和DMAA6-11（7.44±1.82）°均有所下降，AOFAS評分78-95（90.11±3.65）分有所上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改良Scarf截骨術(shù)具有以下好處[6]：①垂直截骨線從內(nèi)側(cè)到外側(cè)是對角線的1/3，可以防止跖骨頭抬起，跖骨遠(yuǎn)端橫向移動，由跖骨疼痛引起的骨疼痛；②遠(yuǎn)端橫向和縱向截骨線成60°角，可在截骨表面形成傾斜。鎖定遠(yuǎn)端插槽后，可以防止其鎖定，跖骨變短；③截骨術(shù)的最終“榫卵”接觸是用兩個全螺釘壓縮空心釘固定的，其為穩(wěn)定和術(shù)后早期從床中釋放提供了生物力學(xué)基礎(chǔ)。④對于外側(cè)趾骨IMA，這種截骨術(shù)需要糾正非醫(yī)源性DMAA擴張。⑤使用術(shù)中熒光檢查法確定并標(biāo)記遠(yuǎn)端間隙截骨線，可以實現(xiàn)準(zhǔn)確性，修改IMA并實現(xiàn)個性化治療目標(biāo)。

綜上所述，拇外翻應(yīng)用改良Scarf截骨術(shù)糾正畸形，其有效矯正畸形，可以有效緩解疼痛。