熊杰，黃宗貴，戴海，黎裕明

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

脛骨平臺(tái)為膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，在日常生活中極易出現(xiàn)骨折，近些年隨著交通、建筑行業(yè)發(fā)展脛骨平臺(tái)骨折（FTP）發(fā)生率逐年增加，對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大影響[1]。當(dāng)出現(xiàn)FTP后，內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，會(huì)不同程度的損傷患者膝關(guān)節(jié)功能，若治療不當(dāng)或延誤治療可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，患者日常活動(dòng)受到限制。手術(shù)是治療FTP的最有效、最快速的方法，通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，既往以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）為主，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，愈合不理想，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，F(xiàn)TP治療方法逐漸由切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定演變成小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO），不斷向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，以改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討MIPPO對(duì)FTP患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2018年6月至2020年6月南寧市第一人民醫(yī)院收治的FTP患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男20例，女10例；年齡23~69歲，平均（39.21±7.45）歲；左側(cè)16例，右側(cè)14例；受傷至手術(shù)時(shí)間8~24 h，平均（15.41±3.05）h；骨折原因：16例交通事故，1例意外摔傷，9例高處墜落，4例重物砸傷。對(duì)照組男21例，女9例；年齡23~68歲，平均（39.37±7.12）歲；左側(cè)17例，右側(cè)13例；受傷至手術(shù)時(shí)間8~27 h，平均（15.73±3.36）h；骨折原因：17例交通事故，1例意外摔傷，8例高處墜落，4例重物砸傷。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI檢查確診；②閉合性骨折；③患肢無(wú)手術(shù)治療史；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊破裂損傷；②重要臟器功能不全；③認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎懿±硇怨钦邸?/p>

1.2 方法。對(duì)照組行ORIF：仰臥位，行硬膜外麻醉，切口做在膝關(guān)節(jié)前側(cè)或前外側(cè)，長(zhǎng)度以10 cm左右為宜，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露脛骨平臺(tái)，并將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，直視下進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，之后使用克氏針臨時(shí)固定，透視觀察復(fù)位滿意后采用鋼板螺釘固定。觀察組行MIPPO：仰臥位，行硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一切口并由此置入膝關(guān)節(jié)鏡（生產(chǎn)廠家：天津博朗科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：XG04），利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)骨折情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，將淤血、骨折碎塊清除干凈，進(jìn)行反復(fù)沖洗，檢查半月板、交叉韌帶有無(wú)損傷。之后在關(guān)節(jié)平面下3~5 cm處作一切口，長(zhǎng)度約為3 cm左右，利用空心鉆建一骨性隧道，對(duì)于塌陷的骨折骨片可用頂推器頂起，利用關(guān)節(jié)鏡觀察頂起情況，觀察過(guò)程中可用探鉤調(diào)整，直至關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，根據(jù)骨折情況選擇合適的鋼板置入，并用克氏針固定，透視觀察復(fù)位情況，之后根據(jù)骨折情況選擇螺釘固定。兩組術(shù)后均進(jìn)行抗感染、止血等干預(yù)，患肢抬高，加壓包扎，在患者耐受情況下盡早展開(kāi)功能鍛煉，以達(dá)到消腫、降低靜脈血栓的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)。①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）[3]評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛等，合計(jì)100分，總分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比。③比較兩組關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、感染、皮下組織壞死等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組 30 115.29±15.95134.35±25.7517.46±3.14 14.23±1.95觀察組 30 81.44±11.61 109.11±16.85 13.74±2.62 11.65±1.54 t - 9.398 4.493 4.982 5.687 P - 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（mL）住院時(shí)間（d）

2.2 膝關(guān)節(jié)功能。兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度對(duì)比（±s，分）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t P對(duì)照組 30 42.25±3.4583.46±8.42 24.806 0.000觀察組 30 42.76±3.9690.94±7.75 30.322 0.000 t - 0.532 3.580 - -P - 0.597 0.001 - -

2.3 并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

FTP為常見(jiàn)骨折類型，其損傷屬于負(fù)重骨折，影響患者膝關(guān)節(jié)功能，患者常伴有患肢腫脹、疼痛、日?；顒?dòng)受限等表現(xiàn)，給患者生活帶來(lái)較大困擾。FTP治療原則為完全解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。FTP治療應(yīng)首選手術(shù)，通過(guò)復(fù)位恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，治療FTP的手術(shù)方法較多，選擇何種手術(shù)方案將直接影響患者預(yù)后，手術(shù)治療后應(yīng)盡可能恢復(fù)患肢的負(fù)重能力，提升膝關(guān)節(jié)功能[4]。

ORIF是治療FTP的主要術(shù)式，通過(guò)切開(kāi)復(fù)位固定骨折，治療效果備受認(rèn)可，但其切口大、創(chuàng)傷大，對(duì)于合并的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷難以處理，術(shù)后并發(fā)癥多，骨折愈合慢，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用存在一定局限性。隨著微創(chuàng)理念推廣，F(xiàn)TP治療以逐漸向有限切開(kāi)、關(guān)節(jié)鏡輔助等方面發(fā)展，大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組。表明FTP患者行MIPPO治療效果優(yōu)于ORIF，利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥。分析其原因?yàn)椋琈IPPO在關(guān)節(jié)鏡輔助下能夠獲得清晰視野，且能夠呈現(xiàn)多角度視野，消除視覺(jué)盲區(qū)，更利于術(shù)者操作，在剝離軟組織及周圍組織時(shí)能夠減輕損傷，準(zhǔn)確復(fù)位骨塊，術(shù)中不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，對(duì)血運(yùn)、軟組織影響小，術(shù)后不易出現(xiàn)感染、粘連等并發(fā)癥[5]。另外膝關(guān)節(jié)鏡能夠根據(jù)骨折情況進(jìn)行移動(dòng)調(diào)整，便于術(shù)者全方位觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，準(zhǔn)確判斷移位情況，并精準(zhǔn)復(fù)位，動(dòng)態(tài)觀察復(fù)位效果與關(guān)節(jié)面平整效果，從而提高復(fù)位有效性。MIPPO能夠最大程度的保護(hù)膝關(guān)節(jié)固有結(jié)構(gòu)與周圍組織，避免破壞血運(yùn)，符合生物學(xué)固定理念，避免術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，更利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，與ORIF相比，MIPPO治療FTP效果更佳，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。