曾懷震，王洪健，鄭高平，唐玉玲，韋杰峰

（云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300）

0 引言

近年來(lái)，隨著人們生活方式的不斷變化，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)也隨之出現(xiàn)了相應(yīng)的改變，故而增加了頭頸、耳鼻喉科疾病的發(fā)生率，進(jìn)一步增加了甲狀腺手術(shù)率[1]。目前，在甲狀腺外科手術(shù)治療中，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及神經(jīng)旁腺的保護(hù)，均為甲狀腺手術(shù)中最關(guān)鍵的一項(xiàng)環(huán)節(jié)，需要在預(yù)防損傷的同時(shí)提升效果[2]。因此，上近下遠(yuǎn)的原則即為甲狀腺手術(shù)最主要的一項(xiàng)內(nèi)容。臨床在甲狀腺手術(shù)中，通常采取頸入路方式開(kāi)展手術(shù)，但實(shí)踐表明，在此手術(shù)治療中，聯(lián)合精細(xì)化的被膜解剖技術(shù)，可以在改善臨床指標(biāo)的同時(shí)縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提升安全感[3]。本文就64例行頸入路甲狀腺手術(shù)患者開(kāi)展研究，探究在頸入路甲狀腺手術(shù)中精細(xì)化被膜解剖的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年9月至2020年12月，取64例云浮市人民醫(yī)院收治的行頸入路甲狀腺手術(shù)患者開(kāi)展研究，回顧病例，將其以不同療法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各32例。對(duì)照組男19例、女13例，年齡23~68歲，平均（45.45±10.30）歲，單側(cè)病變、雙側(cè)病變分別22例、10例，其中纖維性甲狀腺炎、甲狀腺乳頭狀腺癌、多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤分別2例、10例、4例、5例、11例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女12例，年齡24~69歲，平均（46.05±10.22）歲，單側(cè)病變、雙側(cè)病變分別21例、11例，其中纖維性甲狀腺炎、甲狀腺乳頭狀腺癌、多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤分別2例、9例、5例、5例、11例。以上資料組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理委員要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查與病理檢查確診病情者；②頸部沒(méi)有放射性照射史者；③無(wú)手術(shù)禁忌證者；④知情，并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟功能疾病者；②有無(wú)甲狀腺手術(shù)史者；③有精神障礙者；④意識(shí)不清者；⑤合并其它腫瘤者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法。2組均行氣管插管麻醉，全麻后，開(kāi)展甲狀腺手術(shù)治療，對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)，即由NaCI溶液對(duì)術(shù)區(qū)做沖洗，放置好引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。實(shí)驗(yàn)組行精細(xì)化被膜解剖手術(shù)治療，即行頸從神經(jīng)麻醉，患者保持平臥位，將肩部墊高，將頭部適當(dāng)?shù)南蚝笱?，取頸過(guò)伸位，作一的弧形切口于胸骨上窩上2~3 cm處，將皮膚切開(kāi)，在頸闊肌下，做皮瓣分離，上至甲狀軟骨處，下至胸骨的上窩處，中線處將頸白線切開(kāi)，并將帶狀肌向兩側(cè)分離，根據(jù)甲狀腺的腫塊大小，明確是否要切斷處理帶狀肌。分離甲狀腺的真假被膜間，切開(kāi)之后探查病灶，如腫塊的硬高較高，對(duì)可疑的患者，需要切取部分組織，進(jìn)行冷凍，做病理活檢。如為惡性者，需要仔細(xì)探查，對(duì)其氣管、食管溝、喉前、氣管前、周圍組織淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等進(jìn)行觀察。對(duì)于沒(méi)有明確或是捫及到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可不行淋巴結(jié)清掃術(shù)，如出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。甲狀腺腺葉切除者，首先需要對(duì)甲狀腺的上極做處理，用一塊紗布小球，推移剝離甲狀腺上極的內(nèi)側(cè)，待可以清晰的看到甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，可進(jìn)入到甲狀腺后前支處的一處小分支內(nèi)，此分支的動(dòng)脈，多數(shù)順著甲狀腺上極，向內(nèi)側(cè)緣走行，順勢(shì)而上，找到相應(yīng)的前支，由助手向下?tīng)坷袤w，以此來(lái)拉緊血管，在靠近腺體時(shí)，對(duì)前支進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)結(jié)扎伴行的靜脈，稍微分離，尋找到后支并做結(jié)扎處理。處理甲狀腺上動(dòng)脈后，切開(kāi)內(nèi)側(cè)的懸韌帶，向下?tīng)坷蠘O，緊貼著上級(jí)的真被膜，將其分離出來(lái)[4]。對(duì)甲狀腺外側(cè)做處理，首先需要對(duì)甲狀腺中的靜脈做結(jié)扎處理，之后貼著真被膜，用小紋式鉗、紗布球，結(jié)合小圓刀，做剝離處理，對(duì)于明顯的小動(dòng)、靜脈分支，需要做電凝或是結(jié)扎處理。剝離真被膜外側(cè)的纖維軟組織后，任由其回縮，直到其能接近氣管壁。對(duì)甲狀腺下級(jí)做處理，即向上牽拉下極，貼著下極的腺體真被膜，對(duì)其進(jìn)行分離，將真被膜外側(cè)的組織，歸入到相應(yīng)的纖維組織中，甲狀腺下動(dòng)脈不做刻意地尋找處理，出現(xiàn)明顯的小靜脈或是小動(dòng)脈后，及時(shí)做電凝處理，或是結(jié)扎處理。在甲狀腺背側(cè)做處理時(shí)，即仍貼于真被膜處做分離處理，不要刻意的尋找甲狀旁腺、喉返神等，對(duì)峽部做切斷處理，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺被全部游離后，在分離峽部后，做結(jié)扎、切斷處理。根據(jù)腫瘤切除原則，術(shù)后放置負(fù)壓引流管后，逐步縫合處理，皮膚采取皮內(nèi)，或是皮間縫合處理[5]。

1.3 觀察指標(biāo)。①對(duì)比血清PTH水平、鈣離子濃度、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥。②手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量為手術(shù)指標(biāo)，由護(hù)理人員做統(tǒng)計(jì)處理。③并發(fā)癥：低鈣血癥、呼吸困難、喉返神經(jīng)損傷、手足麻木。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本文所收集的血清PTH水平、鈣離子濃度、手術(shù)指標(biāo)（計(jì)量資料），應(yīng)用（±s）表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)；本文所收集的并發(fā)癥（計(jì)數(shù)資料），應(yīng)用[n（%）]表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)：P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 血清PTH水平、鈣離子濃度比較。術(shù)前血清PTH水平、鈣離子濃度相比（P>0.05）；術(shù)后血清PTH水平、鈣離子濃度低于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組血清PTH水平、鈣離子濃度低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 血清PTH水平、鈣離子濃度比較（±s）

表1 血清PTH水平、鈣離子濃度比較（±s）

組別 血清PTH水平（mg/mL） 鈣離子濃度(mmol/L)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P實(shí)驗(yàn)組 51.57±10.28 16.85±2.31 183.6408 0.0001 2.15±0.15 1.88±0.15 7.2000 0.0001對(duì)照組 50.95±11.02 31.66±6.10 8.6634 0.0001 2.14±0.12 2.01±0.10 4.7079 0.0001 t 0.2327 12.8440 - - 0.2945 4.0792 - -P 0.8167 0.0001 - - 0.7694 0.0001 - -

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 67.08±10.33 27.22±4.41 7.24±1.57對(duì)照組 73.01±10.55 39.45±5.96 12.64±2.94 t 2.2719 9.3312 9.1652 P 0.0266 0.0001 0.0001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前，甲狀腺疾病發(fā)病率較高，其會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量與身體健康產(chǎn)生極大的影響。研究表明，在頸入路開(kāi)展甲狀腺手術(shù)時(shí)，采取精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，可以提升療效與預(yù)后，能促使患者病情盡早康復(fù)[6]。精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，即是緊貼著甲狀腺的真被膜，進(jìn)行解剖處理，如遇細(xì)小的血管，及時(shí)做結(jié)扎處理，特別是在下極處理時(shí)，不能像常規(guī)術(shù)式要求，即解剖出下動(dòng)脈后，遠(yuǎn)離下極。需要在主干處做結(jié)扎處理。目前，甲狀腺手術(shù)中，以保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等為重點(diǎn)，同時(shí)開(kāi)展上近下遠(yuǎn)的原則，進(jìn)行手術(shù)操作[7]。為了預(yù)防神經(jīng)損傷，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式需要強(qiáng)化對(duì)甲狀腺動(dòng)脈的處理，需要盡量地靠近主干，做切斷或是結(jié)扎處理。而甲狀腺的血供來(lái)源于甲狀腺的動(dòng)脈處，二者有吻合支。在甲狀腺切除，或是在腺葉切除術(shù)中，均需要對(duì)甲狀腺的上動(dòng)脈做結(jié)扎處理，如對(duì)下動(dòng)脈主動(dòng)做結(jié)扎，會(huì)在術(shù)中分離甲狀腺時(shí)，破壞吻合支，引起上下甲狀旁腺出現(xiàn)缺血壞死。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，精細(xì)化被膜解剖的出現(xiàn)與應(yīng)用，其能在保護(hù)甲狀旁膜、血供的同時(shí)，在真被膜靠近處做血管的分離、結(jié)扎，不對(duì)下動(dòng)脈的主干做結(jié)扎。因此，精細(xì)化被膜解剖是以保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺、血供為中心的基礎(chǔ)上開(kāi)展的一項(xiàng)手術(shù)，提升手術(shù)安全性[8]。

在甲狀腺手術(shù)治療中，精細(xì)化被膜解剖的配合，可以采取不同的手術(shù)流程，開(kāi)展相應(yīng)的治療，提升療效。即精細(xì)化被膜解剖應(yīng)用后，可在處理甲狀腺上極腺體的同時(shí)保留甲狀腺上極的血管主干，有助于保護(hù)甲狀旁腺會(huì)的微血管，保留原位的甲狀旁腺。同時(shí)在處理胸骨后甲狀腺的下極腺體時(shí)，采用電凝處理，在保留下極血管主干與分支時(shí)，不需要完全游離喉返神經(jīng)處的筋膜組織，更能反映出新操作的原則，有助于提升療效，減少并發(fā)癥，促使病情康復(fù)[9]。本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組血清PTH水平、鈣離子濃度低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，在頸入路甲狀腺手術(shù)中，精細(xì)化被膜解剖的臨床應(yīng)用價(jià)值較高。