席 勇，王樹金，王遙偉，周立建

股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常指股骨小轉(zhuǎn)子以下5 cm內(nèi)的骨折，骨折線可累及小轉(zhuǎn)子和梨狀窩[1]。由于髖部多種肌肉對骨折端的牽拉作用，骨折移位明顯，術中閉合復位困難，術后容易再移位，影響骨折愈合，甚至手術失敗。2016年12月～2020年12月，我科采用有限切開復位髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定治療26例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例，男16例，女10例，年齡21～86歲。左側(cè)15例，右側(cè)11例。致傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷5例，其它傷5例。根據(jù)Russell-Taylor分型：ⅠA型8例，ⅠB型6例，ⅡA型7例，ⅡB型5例，均為閉合長斜行或螺旋形骨折。合并癥:高血壓病12例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病4例，患側(cè)下肢深靜脈血栓形成2例、肌間靜脈血栓5例。

1.2 術前準備傷后患肢皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動。常規(guī)行骨盆X線及CT三維重建、患側(cè)膝關節(jié)X線檢查，明確骨折類型，排除膝部損傷。完善心、肺等重要臟器功能檢查。術前行下肢血管B超檢查排查深靜脈血栓形成，對于下肢深靜脈血栓形成患者，皮下注射低分子肝素鈣5 000 U q12 h加強抗凝，并請血管外科會診協(xié)助治療，必要時置入下腔靜脈濾器預防肺栓塞，或抗凝1周后復查下肢血管B超；對于下肢深靜脈血栓消失患者即可手術，仍有血栓者，待12 d后血栓機化穩(wěn)定再行手術。傷后至手術時間48 h～12 d。手術均選用髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定，其中加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)22例，專家級股骨髓內(nèi)釘(A2FN)4例。

1.3 手術方法腰麻或氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位于牽引床上，健側(cè)下肢屈曲外展位固定以利于術中C臂機透視，患側(cè)下肢適當抬高并外展約30°位牽引。C臂機正、側(cè)位透視患側(cè)髖關節(jié)，調(diào)整患側(cè)足尖內(nèi)外旋角度初步復位骨折。透視確認患側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折斷端并做長約5 cm外側(cè)切口，切開深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，探及骨折斷端，用巾鉗或復位鉗夾持復位固定骨折斷端，用鋼絲導向器置入1～2根鋼絲捆扎固定，然后內(nèi)收患側(cè)下肢10°～15°以利于髓內(nèi)釘置入。于患側(cè)股骨轉(zhuǎn)子尖向近端做約4.0 cm長的縱行切口，探及轉(zhuǎn)子尖，導針經(jīng)轉(zhuǎn)子尖鉆至髓腔，C臂機正、側(cè)位透視確定導針在髓腔正中。股骨近端用擴髓鉆開口擴髓后，插入合適長度髓內(nèi)釘主釘，透視調(diào)整插入深度，經(jīng)股骨頸鉆入導針，透視導針正位位于股骨頸中央或中下1/3處，側(cè)位位于股骨頸中央，測深后用空心鉆鉆孔，置入合適長度螺旋刀片并鎖緊，再于遠端透視下置入2枚鎖釘，近端擰入封帽。再次C臂機透視確認骨折對位良好，內(nèi)固定位置滿意。

1.4 術后處理術后24 h靜脈應用一代頭孢抗菌藥物預防切口感染。麻醉作用消失后即囑患者屈伸患側(cè)足趾及踝關節(jié)以促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成。第2天指導患者于床上做髖膝關節(jié)屈伸運動。術后1周可坐輪椅活動，術后6周可拄雙拐下床部分負重，術后12周后根據(jù)攝X線片復查情況，可逐漸去拐負重。

2 結(jié)果

手術時間70～110 min。術中出血量150～350 ml?；颊呔@得隨訪，時間4～20個月。術后無切口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂失效等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間為4～6個月。末次隨訪時，采用Harris功能評分標準評價療效：優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率25/26。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，50歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開復位髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定治療 A. 術前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折對位良好，內(nèi)固定位置滿意；C. 術后2個月X線片，顯示骨折對位良好 圖2 患者，女，62歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開復位髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；B．術后第3天X線片，顯示骨折對位良好，內(nèi)固定在位；C.術后第5周X線片，顯示骨折對位良好，內(nèi)固定位置滿意；D．術后8個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，30歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開復位髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定治療 A. 術前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；B．術后第3天X線片，顯示骨折對位良好，內(nèi)固定在位；C．術后4個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，男，72歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開復位髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定治療 A. 術前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；B.術后第3天X線片，顯示骨折對位良好，內(nèi)固定滿意；C．術后第6周X線片，顯示骨折對位良好，內(nèi)固定在位；D.術后4個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘?shù)倪x擇股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術選用髓外鋼板固定或髓內(nèi)釘固定仍存在一定爭議[2-3]。因為髓內(nèi)釘固定是中心性固定，內(nèi)固定承重力臂短，具有明顯的力學優(yōu)勢，臨床應用廣泛[4]。目前常用的髓內(nèi)釘有PFNA、γ-3型股骨髓內(nèi)釘、A2FN等。采用PFNA、γ-3型股骨髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于術中開口擴髓過程中骨量丟失較多，內(nèi)固定取出后易發(fā)生再骨折，主要適用于老年骨質(zhì)疏松且術后不建議取出內(nèi)固定的患者。而A2FN可減少骨量丟失，近端的雙螺旋刀片設計可以有效增強抗旋作用和穩(wěn)定性，所以更適合年輕患者。髓內(nèi)釘主釘長度的選擇也存在爭議，有些學者傾向于選用短釘，認為手術操作方便、手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少。而我們認為，加長型髓內(nèi)釘對股骨轉(zhuǎn)子下骨折術后的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于短釘，且有利于骨折的愈合，若術者能熟練掌握術中透視下徒手置入遠端鎖釘，并不延長太多的手術時間。

3.2 輔助鋼絲固定的必要性長斜行或螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于骨折穩(wěn)定性差，單純髓內(nèi)釘固定對骨折復位及維持復位均較困難，而術中有限切開復位輔助鋼絲捆扎固定骨塊，不僅可以提高復位質(zhì)量，降低復位難度，同時也大大加強了固定的穩(wěn)定性，術后患肢疼痛較輕，可以盡早功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥，改善術后的患肢功能。目前聯(lián)合髓內(nèi)釘固定的方式有股骨近端外側(cè)的鋼板固定、近端骨塊的鈦纜捆扎固定等。但使用鋼板、鈦纜固定費用高，且鋼板置入創(chuàng)傷大，限制了臨床使用，而輔助鋼絲固定價格便宜，固定可靠，創(chuàng)傷小，不會明顯增加患者的經(jīng)濟負擔。

3.3 手術技巧股骨轉(zhuǎn)子下骨折解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，正確使用牽引床有利于骨折復位及髓內(nèi)釘?shù)捻樌萌?。骨折近端由于臀中肌、短外旋肌、髂腰肌等的牽拉作用通常呈外展外旋屈曲移位，遠端由于內(nèi)收肌及股四頭肌的牽拉可向內(nèi)側(cè)及近端移位。牽引復位時將患肢外展約30°并適當抬高，同時根據(jù)術中透視情況外旋或內(nèi)旋患肢調(diào)整旋轉(zhuǎn)角度，可以獲得良好的初步復位。這樣牽引操作的優(yōu)點在于: ① 復位遵循骨折遠端對近端的原則，骨折遠端適應近端的外展以及可能同時伴有的外旋屈曲移位，有利于骨折復位。② 患肢外展位牽引時骨折內(nèi)側(cè)壁長度容易恢復，避免了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重疊嵌插。③ 股骨近端內(nèi)側(cè)壁可以避開會陰部阻擋柱的擠壓作用而相對松弛，術中骨折切開復位、臨時固定及鋼絲捆扎固定時，操作空間得到提升，有利于手術操作。骨折初步閉合復位后再做骨折斷端外側(cè)小切口，用大巾鉗夾持骨折斷端復位并維持，用1～2根鋼絲將骨折斷端捆扎固定，然后臺下助手將患肢內(nèi)收10°～15°，骨折斷端可以維持良好的復位，再按照髓內(nèi)釘?shù)闹萌氩僮鞒绦驅(qū)⑵渲萌搿?/p>

3.4 注意事項① 手術操作順序應當是先復位，然后鋼絲捆扎固定骨塊后再內(nèi)收患肢，最后擴髓鉆開口擴髓將髓內(nèi)釘置入，切忌將髓內(nèi)釘置入后再嘗試復位。② 切開復位時盡量減少軟組織剝離，避免破壞斷端血運，影響骨折愈合。③ 鋼絲置入時使用鋼絲引導器，1～2根鋼絲捆扎為宜，過多使用會增加損傷并影響血運。④ 本方法主要適用于股骨轉(zhuǎn)子下長斜行或螺旋形骨折，以及伴有較大蝶形骨塊的骨折。而對于轉(zhuǎn)子下橫行骨折或病理性骨折，復位后臨時固定仍存在困難，需要其它工具輔助臨時固定。

綜上所述，有限切開復位髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有創(chuàng)傷小、復位簡單、固定可靠、經(jīng)濟實用、骨折愈合率高等優(yōu)點。