方 東，張積森，許新忠，姚運峰

2016年3月～2019年12月,阜南縣人民醫(yī)院骨科采用手法復(fù)位石膏外固定或掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療72例橈骨遠端骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組72例，男36例，女36例，年齡18～67(47.4±5.1)歲。均為新鮮閉合骨折。骨折AO分型：A型19例，B型31例，C型22例。入院后攝X線片了解骨折程度、類型和移位情況，測血壓及做心電圖檢查了解患者既往有無心臟病、高血壓病史。根據(jù)患者骨折程度及其治療意愿，40例選擇手法復(fù)位石膏外固定治療(為非手術(shù)組)，32例選擇掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療(為手術(shù)組)。傷后至治療時間1～6(3.6±1.1)d。

1.2 治療方法

1.2.1手法復(fù)位石膏外固定治療 2%利多卡因局部麻醉：注射針于骨折處使皮膚浸潤后，逐步刺入深處，當(dāng)進入骨折部血腫之后，抽出暗紅色血液，然后緩慢將2%利多卡因5 ml注入血腫內(nèi)。麻醉效果滿意后于患肢遠端沿其縱軸方向施行對抗持續(xù)牽引，矯正骨折掌背側(cè)成角、嵌插、重疊及側(cè)方移位。手法復(fù)位成功后，不同類型的骨折采取不同位置石膏外固定,而后即攝X線片復(fù)查，觀察橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨高度的恢復(fù)情況以及關(guān)節(jié)面的完整性及平整性。

1.2.2掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，患肢旋后外展位，使用電動氣壓止血帶。取橈骨遠端掌側(cè)Henry入路，于橈側(cè)腕屈肌腱進入，顯露旋前方肌，沿旋前方肌橈骨附著處切開，沿橈骨掌側(cè)面做骨膜下剝離，顯露橈骨遠端及關(guān)節(jié)面，在直視下行手法復(fù)位骨折，撬撥塌陷、壓縮的骨塊，保持關(guān)節(jié)面的平整。當(dāng)骨缺失嚴(yán)重致塌陷的關(guān)節(jié)面不能獲得有效支撐時應(yīng)予以自體髂骨或人工骨植骨。復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折塊情況選擇合適的鋼板置入，其遠端距離橈骨關(guān)節(jié)面1～2 cm，鋼板橫向釘孔只穿透掌側(cè)皮質(zhì)，擰入螺釘，術(shù)中C臂機透視確認位置滿意，沖洗切口，修復(fù)旋前方肌及關(guān)節(jié)囊，放置引流皮片或細引流管(術(shù)后1～2 d拔除)。

1.3 治療后處理手法復(fù)位石膏外固定治療的患者即刻在醫(yī)師指導(dǎo)下行指間關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，固定2周后改腕關(guān)節(jié)中立位固定至第4周；前3周每周攝X線片復(fù)查了解骨折固定情況。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療的患者術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。一般內(nèi)固定穩(wěn)定可靠者術(shù)后無需輔助外固定；骨質(zhì)疏松明顯、骨質(zhì)缺損較多者石膏固定4～6周。手術(shù)組功能鍛煉方法：① 術(shù)后第1天即在醫(yī)師指導(dǎo)下循序行指間、掌指關(guān)節(jié)的被動及主動功能鍛煉。② 術(shù)后第1周手指內(nèi)在肌練習(xí)：分指，并指，對指，對掌。③ 術(shù)后第2～6周腕關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：在內(nèi)在肌練習(xí)基礎(chǔ)上，開始輕柔進行腕關(guān)節(jié)鍛煉，健側(cè)協(xié)助患側(cè)進行掌屈、背伸、橈側(cè)偏和尺側(cè)偏，緩慢用力至動作極限處并保持10 s。每天2次，每次10組。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 基本資料。② 治療后尺偏角、掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)面平整情況及治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 治療后1年腕關(guān)節(jié)活動度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)、前臂活動度(旋前、旋后)。④ 末次隨訪時，采用Gartland-Werley評分評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。⑤ 末次隨訪時，通過腕關(guān)節(jié)功能自主評定表(PRWE)對患者疼痛程度和腕關(guān)節(jié)自主功能進行評估，以獲得患者滿意度，其中滿意0～20分,可以21～35分，不滿意>35分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間 12～24(14.5±3.1)個月。

2.1兩組基本資料比較① 非手術(shù)組：男13例，女27例，年齡48～67(58.0±6.5)歲；骨折AO分型：A型13例，B型19例，C型8例。② 手術(shù)組：男23例，女9例，年齡18～61(32.1±3.8)歲；骨折AO分型：A型6例, B型12例，C型14例。兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡非手術(shù)組高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；骨折AO分型C型骨折例數(shù)非手術(shù)組少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組影像學(xué)資料比較兩組治療后攝X線片復(fù)查顯示，骨折均對位良好，尺偏角、掌傾角、橈骨高度手術(shù)組均優(yōu)于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。骨折均愈合，時間3～6(3.9±1.5)個月。

表1 兩組治療后影像學(xué)資料比較

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)、前臂活動度比較見表2。治療后12個月，腕關(guān)節(jié)活動度各項指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組治療后12個月腕關(guān)節(jié)和前臂活動度比較

2.4 兩組腕關(guān)節(jié)功能與滿意度比較末次隨訪時，采用Gartland-Werley評分評價腕關(guān)節(jié)功能：手術(shù)組優(yōu)17例，良14例，可1例，優(yōu)良率為31/32(96.9%);非手術(shù)組優(yōu)14例，良18例，可7例，差1例，優(yōu)良率32/40(80.0%);兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.629，P=0.031)。末次隨訪時，采用PRWE評分評價患者滿意度：手術(shù)組滿意26例，可以6例，滿意率26/32；非手術(shù)組滿意29例，可以10例，不滿意1例，滿意率29/40;兩組患者滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.755，P=0.385)。

2.5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組治療后均未發(fā)生感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術(shù)組無鋼板松動、斷裂發(fā)生。非手術(shù)組出現(xiàn)1例復(fù)位后腕關(guān)節(jié)面不平整情況，隨訪過程中腕關(guān)節(jié)活動無明顯受限，未予手術(shù)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，58歲，跌倒致左橈骨遠端骨折，AO分型A型，采用手法復(fù)位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示左橈骨遠端骨折未累及關(guān)節(jié)面，橈骨高度、尺偏角及掌傾角丟失；B.治療后X線片，顯示橈骨高度、尺偏角及掌傾角恢復(fù)良好；C.治療后1周X線片，顯示尺偏角、掌傾角及橈骨高度未明顯丟失 圖2 患者，女，39歲，騎電瓶車摔傷致右橈骨遠端骨折，AO分型C型，采用手法復(fù)位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示右橈骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎骨折，橈骨高度、尺偏角及掌傾角丟失；B.治療后X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)面光整，橈骨高度、尺偏角及掌傾角恢復(fù)良好，石膏托位置良好；C.治療后4周X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)面光整，石膏托位置良好 圖3 患者，男，47歲，騎摩托車摔傷致左橈骨遠端骨折，AO分型B型，采用手法復(fù)位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示左橈骨遠端骨折累及部分關(guān)節(jié)面，橈骨高度、尺偏角及掌傾角丟失；B.治療后X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)面光整，橈骨高度、尺偏角及掌傾角恢復(fù)良好；C.治療后3周X線片，顯示橈骨高度、尺偏角及掌傾角未明顯丟失 圖4 患者，女，61歲，步行滑倒摔傷致右橈骨遠端骨折，AO分型B型，采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠端骨折累及部分關(guān)節(jié)面，橈骨高度、尺偏角及掌傾角丟失，尺骨莖突骨折；B.術(shù)后2 d X線片,顯示鋼板、螺釘位置良好，橈骨遠端關(guān)節(jié)面光整，橈骨高度、尺偏角及掌傾角恢復(fù)良好，尺骨莖突位置良好；C.術(shù)后1個月X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)面光整，尺骨莖突位置良好

3 討論

3.1 非手術(shù)治療橈骨遠端骨折橈骨遠端是老年人骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位[1]，橈骨遠端骨折多為低能量的跌倒傷所致，AO分型中C型偏少；青壯年多為車禍、高處墜落等高能量外傷所致，AO分型中C型多見。非手術(shù)治療老年橈骨遠端骨折一直是國內(nèi)外學(xué)者的研究課題[2]。手法復(fù)位石膏外固定是臨床上治療橈骨遠端骨折使用率較高的方法，有操作方便、費用低廉、創(chuàng)傷最小、極大減輕患者治療痛苦的優(yōu)點。石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負荷[3]，否則會出現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失。依據(jù)文獻[4]報道大部分的復(fù)位丟失發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周開始攝X線片復(fù)查，如果出現(xiàn)較為明顯的復(fù)位丟失，應(yīng)慎重選擇后續(xù)的治療方法。在復(fù)查隨訪中，除了記錄掌傾角、尺偏角及橈骨高度外，還應(yīng)注意觀察有無關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壓瘡、骨量加速丟失等常見的并發(fā)癥。對于穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般手法復(fù)位石膏外固定即可獲得較為滿意的效果。若橈骨遠端骨折伴有關(guān)節(jié)面的損傷，手法復(fù)位很難達到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，僅僅可以達到功能復(fù)位的要求；而且復(fù)位后因石膏松動很難維持骨折的位置。因此, 相對不穩(wěn)定型骨折且較易復(fù)位者,最好先試行手法復(fù)位石膏固定,如復(fù)位失敗或患者功能要求高可再施行手術(shù)治療。但由于石膏需要超關(guān)節(jié)固定, 不利于功能鍛練。學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)，因為高齡患者的功能要求低，采用手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠端骨折的療效滿意度差異不大。還有學(xué)者[6]認為，對于中老年橈骨遠端骨折采用非手術(shù)治療較妥，因中老年患者的骨折復(fù)位影像學(xué)結(jié)果與最終功能的恢復(fù)情況與年輕人并不一致。

3.2掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折① 掌側(cè)入路優(yōu)點：切開復(fù)位背側(cè)入路鋼板固定僅在腕背側(cè)開放骨折、嚴(yán)重背側(cè)不穩(wěn)及背側(cè)緣粉碎塌陷需植骨時使用，由于其較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是對背側(cè)伸肌腱的磨損，目前使用此入路逐漸減少。掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定是目前常用的方法[7-8]，旋前方肌可將掌側(cè)鋼板與屈肌腱隔開，避免了屈肌腱的磨損，很好地復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；且掌側(cè)軟組織較豐富，避免了置入物凸出等并發(fā)癥的發(fā)生；亦可早期行手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。建議絕大多數(shù)需手術(shù)治療的患者應(yīng)首先掌側(cè)入路。② 掌側(cè)鋼板的優(yōu)點：近年來掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折的優(yōu)勢已經(jīng)被廣泛認可，掌側(cè)鋼板適用于關(guān)節(jié)內(nèi)、外的骨折，骨質(zhì)情況好壞均適用。對于有移位的掌側(cè)邊緣骨折、粉碎性骨折、掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及骨折疏松的患者，可有效防止螺釘切割、內(nèi)固定松動，降低橈骨復(fù)位后縮短、塌陷的風(fēng)險，最大限度減少對骨折端血供及骨膜的破壞[9],符合AO新標(biāo)準(zhǔn)。對于術(shù)后骨折穩(wěn)定患者可不輔助石膏外固定就可開始手指和腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；對于合并嚴(yán)重粉碎性骨折伴壓縮、缺損、骨質(zhì)疏松患者，內(nèi)固定相對不穩(wěn)定型者石膏固定 1～2 周后即可拆除石膏進行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。Sügün et al[10]認為，對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定可提供足夠的穩(wěn)定性，取得滿意的臨床效果。③ 掌側(cè)鋼板的缺點：對于橈骨遠端C3型關(guān)節(jié)外有較大范圍的粉碎性骨折仍有一定的局限性，部分患者需結(jié)合其他固定方式加以治療[11]。

3.3 手術(shù)與非手術(shù)的療效比較本研究采用手術(shù)與非手術(shù)兩種方式治療橈骨遠端骨折，在X線片上測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度評估骨折復(fù)位情況，采用Gartland-Werley評分及PRWE評分評估腕關(guān)節(jié)功能及患者滿意度。結(jié)果表明，治療后尺偏角、掌傾角、橈骨高度手術(shù)組均優(yōu)于非手術(shù)組，末次隨訪時腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率手術(shù)組高于非手術(shù)組患者，但治療后12個月的腕關(guān)節(jié)及前臂活動度、末次隨訪時患者滿意度兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在術(shù)后影像學(xué)結(jié)果和功能方面切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定，但兩種治療方式均可獲得良好的腕關(guān)節(jié)活動度和患者滿意度。

綜上所述，切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的功能優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定，但由于手法復(fù)位石膏外固定方法簡單、患者痛苦少、費用低，故仍可作為穩(wěn)定或相對穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的首選治療方法。

圖5 患者，男，46歲，車禍致左橈骨遠端骨折，AO分型A型，采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠端向背側(cè)移位，橈骨遠端關(guān)節(jié)面未累及，橈骨高度、尺偏角及掌傾角丟失；B.術(shù)后2 d X線片，顯示鋼板、螺釘位置良好，橈骨高度、尺偏角及掌傾角恢復(fù)良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示鋼板、螺釘位置良好，橈骨遠端骨折線消失，橈骨高度、尺偏角及掌傾角未丟失 圖6 患者，女，42歲，車禍致右橈骨遠端骨折，AO分型C型，采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠端粉碎骨折，關(guān)節(jié)面受累，尺骨莖突骨折；B.術(shù)后2 d X線片,顯示右橈骨遠端關(guān)節(jié)面光整，橈骨高度、掌傾角及尺偏角復(fù)位良好，尺骨莖突骨折位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整，橈骨高度、掌傾角及尺偏角未明顯丟失，尺骨莖突骨折愈合