周勤坡,張 峰,馬大年,費成剛,彭慶輝,趙 喆

肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占所有肩部損傷的12%[1]。Struhl(2007年)首次報道雙Endobutton重建喙鎖韌帶技術(shù)，因其能夠有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的生物學穩(wěn)定性而被廣泛用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但術(shù)后復位丟失是臨床較常見的并發(fā)癥。2017年5月～2020年1月，我科采用帶線紐扣技術(shù)(Endobutton或TightRope)治療24例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，術(shù)后復位丟失10例，筆者對復位丟失的原因分析如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標準；② 年齡20～70歲；③ 脫位發(fā)生在14 d以內(nèi)。排除標準：① 肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折，同側(cè)肩部及上肢其他部位骨折及脫位，同側(cè)臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷；② 開放損傷；③ 合并肩鎖關(guān)節(jié)炎。本組共納入24例，男17例，女7例，年齡22～69(36.8±15.2)歲。左側(cè)10例，右側(cè)14例。致傷原因：交通事故傷9例，摔傷13例，打擊傷2例。Rockwood分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。傷后至手術(shù)時間2～12 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者沙灘椅位。于肩鎖關(guān)節(jié)處做長3～4 cm的橫向切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清除破裂的軟骨盤、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維組織，對肩鎖關(guān)節(jié)進行復位。通過肩峰置入? 2.0 mm的克氏針維持肩鎖關(guān)節(jié)復位。取喙突下方長約2 cm的縱向切口，切開喙突上的肌腱，在喙突下用手指鈍性分離軟組織。在鎖骨與喙突對應(yīng)處通過瞄準器用1.5 mm導向針經(jīng)鎖骨干向喙突基底部鉆孔，C臂機透視下確認位置滿意后，早期選用4.0 mm空心鉆，后期選用3.5 mm或3.8 mm空心鉆擴孔建立鎖骨和喙突骨隧道。退出導向針，利用牽引導絲將TightRope或Endobutton紐扣鋼板經(jīng)骨性隧道穿入，透視下確認紐扣鋼板已位于喙突下方時，收緊1根纜線使喙突下紐扣變?yōu)樗綘?，從而使得紐扣卡于喙突下方骨皮質(zhì)處。Endobutton技術(shù)是根據(jù)測量值選擇合適長度袢的紐扣鋼板；TightRope技術(shù)是通過調(diào)整不可吸收純聚乙烯FiberWire袢線緊張度確定合適的袢線長度。拔除維持肩鎖關(guān)節(jié)復位的克氏針，確定關(guān)節(jié)復位無丟失后用Ethibond縫線固定鎖骨處紐扣鋼板袢環(huán)或線環(huán)，C臂機透視下檢查肩鎖關(guān)節(jié)復位固定滿意后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理患肢懸吊，肩關(guān)節(jié)被動鍛煉：術(shù)后1～2周行肩關(guān)節(jié)小幅度不負重前后擺動；術(shù)后2～4周行肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動、患側(cè)上舉，不做角度限制。術(shù)后4周后逐漸開始主動活動直至活動度恢復正常。術(shù)后3個月后可正常持重物。

1.4 療效評價術(shù)后3個月采用Constant-Murley評分評價肩關(guān)節(jié)功能。參考文獻[2]進行肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復位丟失標準的評判：鎖骨外側(cè)端翹起至少超過鎖骨遠端厚度的一半。

2 結(jié)果

患者均獲得3個月隨訪。術(shù)后復位丟失10例，術(shù)后3個月Constant-Murley評分72～98(81.25±7.75)分，其中優(yōu)2例，良3例，可3例，差2例。均未行翻修手術(shù)。失敗原因：① 骨隧道建立偏斜5例，包括喙突端隧道未在喙突基底中央3例、鎖骨骨隧道偏外2例；② 手術(shù)操作不當3例，包括鋼板袢的長度選擇不當及肩鎖關(guān)節(jié)過度復位1例、使用過粗的鉆頭及術(shù)中多次定位鉆孔1例、紐扣鋼板放置錯誤1例；③ 術(shù)后2個月左右過早持重1例；④ 骨質(zhì)疏松1例。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，39歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型，采用TightRope技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)后1個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復位良好；C.術(shù)后2個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失，分析原因為過早持重 圖2 患者，男，66歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅴ型，合并骨質(zhì)疏松,采用Endobutton技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)后3 d X線片,顯示喙突鉆孔偏外側(cè)，肩鎖關(guān)節(jié)復位良好；C.術(shù)后1個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失，分析原因為骨質(zhì)疏松；D.術(shù)后3個月X線片，顯示喙突處鋼板上移 圖3 患者，女，45歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ型，采用Endobutton技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)后3 d X線片,顯示克氏針臨時保留，肩鎖關(guān)節(jié)復位未丟失；C.術(shù)后1個月去除克氏針后X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失，分析原因為鋼板袢過長及肩鎖關(guān)節(jié)過度復位；D.術(shù)后3個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復位進一步丟失 圖4 患者，男，23歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型，采用Endobutton技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)后3 d X線片,顯示克氏針臨時保留，肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失；C.術(shù)后1個月去除克氏針后X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失，分析原因為鉆頭直徑選擇過粗

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療由于Rockwood分型將損傷類型與損傷機制、解剖相結(jié)合，因此目前臨床最常應(yīng)用，Rockwood分型將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型。治療方法：① 對于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床首選前臂懸吊非手術(shù)治療。② 對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療存在很大爭議[3]，因非手術(shù)治療需長時間制動，易引起肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等問題，目前較多采用手術(shù)治療。喙鎖韌帶解剖重建使鎖骨遠端形成了穩(wěn)固的立體結(jié)構(gòu)，更符合理想的生理結(jié)構(gòu)，因此比非解剖重建更為理想。③ 對于Rockwood Ⅲ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位需手術(shù)治療。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式主要分為4大類：① 用內(nèi)固定物(克氏針鋼絲、鎖骨鉤鋼板、螺釘?shù)?進行肩鎖關(guān)節(jié)間固定，加或不加喙鎖韌帶修復。② 用生物學材料重建喙鎖韌帶，伴或不伴肩鎖韌帶的重建，包括帶線錨釘技術(shù)、帶線紐扣技術(shù)(Endobutton、Arthrex、TightRope)等。③ 動力性肌肉轉(zhuǎn)移，伴或不伴鎖骨遠端切除。④ 用自體移植物或同種異體移植肌腱重建喙鎖韌帶。目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位重建多由上述方法單獨或聯(lián)合應(yīng)用，在開放或者關(guān)節(jié)鏡輔助下采用不同手術(shù)入路及不同內(nèi)置入物和器械進行手術(shù)。

3.2 帶線紐扣技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直和水平方向上均存在不穩(wěn)。因此，修復或重建喙鎖韌帶恢復肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建其穩(wěn)定性是手術(shù)的主要目的。生物力學和臨床研究[4]已經(jīng)證實，采用帶線紐扣技術(shù)進行喙鎖韌帶解剖重建是治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法。帶線紐扣技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要優(yōu)點：① 切口小、創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)原則；② 解剖復位、 持續(xù)穩(wěn)定，屬于彈性固定，符合肩關(guān)節(jié)生物力學特性[5]；③ 重建喙鎖韌帶后較原有韌帶的剛度及強度更強，肩關(guān)節(jié)可較早活動，功能恢復快；④ 無需二期取出內(nèi)固定物。

3.3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復位丟失的原因分析盡管帶線紐扣技術(shù)在臨床上療效良好，但也存在感染、血管神經(jīng)損傷、韌帶鈣化、醫(yī)源性鎖骨或喙突骨折、創(chuàng)傷性肩周炎、異位骨化、復位丟失等并發(fā)癥[6]，其中術(shù)后復位丟失是臨床較常見并發(fā)癥。本組術(shù)后復位丟失10例，分析其失敗原因：① 帶線紐扣技術(shù)操作復雜，需較長的學習曲線。手術(shù)操作的準確性及熟練度是復位丟失的最主要原因，本組6例發(fā)生于早期手術(shù)時。② 骨隧道建立偏斜。鋼板位于喙突中心區(qū)域能獲得更大荷載，若喙突鉆孔偏離正中，過分偏外側(cè)或內(nèi)側(cè)，或者多次鉆孔致喙突骨折，或者紐扣鋼板通過較大孔道滑脫等均會導致復位丟失，術(shù)中準確地將鋼板置于喙突中心區(qū)域能有效減少術(shù)后復位丟失[7]。本組5例因骨隧道建立偏斜致術(shù)后復位丟失。③ 鉆頭直徑選擇過粗。過粗的鉆頭會對鎖骨及喙突的骨質(zhì)造成破壞從而導致骨強度減弱。既往采用4.0 mm或4.5 mm的鉆頭建立隧道。后期筆者嘗試采用3.5 mm或3.8 mm的鉆頭建立骨隧道，通過頂棒輔助避免了骨隧道阻力過大，使鉆頭順利通過了骨隧道，后期本組未見因鉆孔而致手術(shù)失效患者。因此，筆者建議先選用直徑較小的鉆頭建立隧道。④ 鎖骨上鉆孔位置偏差。學者[8]研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉆孔越靠近前方，肩鎖關(guān)節(jié)的移位就越小。但偏前過多會減少鎖骨端鋼板的把持力，增大線纜對鎖骨的剪切力。正確的鉆孔位置應(yīng)在距離肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm偏前和3 cm 偏后位置處，此處復位及固定力量最強。⑤ Endobutton鋼板袢的長度選擇不當。環(huán)形袢長度每增加5 mm為一個產(chǎn)品規(guī)格。臨床中術(shù)者完全憑主觀感覺和粗略測量確定所需袢的長度，故重建后的喙鎖韌帶必然存在誤差。為了滿足彈性固定的要求，應(yīng)選擇比實際測量值稍長的鋼板袢。假如鎖骨復位時過度復位并選擇比測量值小1號的袢以達到減少復位丟失的目的，那么這樣不符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理狀況，無法保證鎖骨的正常轉(zhuǎn)動，也不利于肩鎖關(guān)節(jié)的微動。如果術(shù)中過度復位的患者術(shù)后喙鎖間距的增加大于正常復位患者，鋼板袢過長亦容易造成復位丟失。本組1例因鋼板袢過長及肩鎖關(guān)節(jié)過度復位導致復位丟失。⑥ 鋼板袢的方向與鋼板的方向未垂直。在肩鎖關(guān)節(jié)周圍持續(xù)的節(jié)律性運動下，高分子袢對喙突及鎖骨可產(chǎn)生切割作用，必然導致環(huán)形袢地蠕變，其強度逐漸下降容易導致固定松動甚至失敗。⑦ 骨質(zhì)疏松。文獻[2]報道，骨質(zhì)疏松患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的復位丟失率高達93.3%。本組1例因骨質(zhì)疏松導致復位丟失。筆者認為，對于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中應(yīng)采用鎖骨鉤鋼板、聯(lián)合帶線錨釘或游離肌腱移植等更加穩(wěn)定的固定方法，單獨采用帶線紐扣技術(shù)術(shù)后容易發(fā)生復位丟失。⑧ 不正確的康復鍛煉方式。本組1例術(shù)后2個月左右過早持重發(fā)生復位丟失，可見術(shù)后應(yīng)正確指導患者進行康復鍛煉。

綜上所述，復位丟失是帶線紐扣技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較常見術(shù)后并發(fā)癥，原因包括骨隧道建立偏斜、手術(shù)操作不當、過早持重、骨質(zhì)疏松等，臨床上需引起重視。