蔣波逸,成 欣,高炳俊

鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者常伴有肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)損害，且多合并喙鎖韌帶斷裂，非手術(shù)治療效果不佳[1-3]。因此，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是臨床常用的有效治療方式之一，包括切開(kāi)或閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定以及鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板內(nèi)固定等[4-5]。但對(duì)于骨質(zhì)疏松伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定后極易發(fā)生內(nèi)固定失效，且由于肩關(guān)節(jié)固定術(shù)后極易加劇局部骨質(zhì)疏松程度。因此，針對(duì)該類患者的治療一直以來(lái)都是臨床醫(yī)師共同關(guān)注的難點(diǎn)。2015年2月～2018年2月，我科采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板與鉤鋼板兩種內(nèi)固定治療82例骨質(zhì)疏松伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；② 存在明顯的肩外傷，且肩部疼痛明顯，肩鎖部畸形；③ 均確診為單側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心、肝、腎等重要臟器功能損傷；② 伴有全身性疾病或嚴(yán)重腦外傷；③ 存在手術(shù)禁忌證；④ 無(wú)法正常交流溝通或伴有精神疾病。

1.2 病例資料本研究共納入82例，男48例，女34例。按照隨機(jī)抽簽法將患者分為觀察組(采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板內(nèi)固定治療，41例)與對(duì)照組(采用鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板內(nèi)固定治療，41例)。① 觀察組：男23例，女18例，年齡61～69(64.92±4.02)歲；左側(cè)14例，右側(cè)27例；骨折Neer分型：ⅡA型24例，ⅡB型17例；致傷原因：車禍傷19例，砸壓傷13例，其他傷9例；合并傷：肩鎖關(guān)節(jié)脫位11例，肩袖撕裂傷7例。② 對(duì)照組：男25例，女16例，年齡60～71(64.87±4.03)歲；左側(cè)15例，右側(cè)26例；骨折Neer分型：ⅡA型23例，ⅡB型18例；致傷原因：車禍傷18例，砸壓傷13例，其他傷10例；合并傷：肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，肩袖撕裂傷5例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呱碁┮挝?。① 對(duì)照組：在骨折區(qū)域做橫向切口，行骨折斷端復(fù)位，通過(guò)復(fù)位巾鉗加強(qiáng)固定。分離肩鎖關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織，選擇肩峰下處插進(jìn)鉤鋼板的鉤子端，在近端朝下和前方施加壓力后予以復(fù)位螺釘固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)鋼板位置滿意后，逐層縫合切口，三角巾懸掛患肢。② 觀察組：在骨折區(qū)域順著鎖骨走行做遠(yuǎn)端橫向切口，分離皮下、筋膜、肌肉組織直至骨折斷端部位。復(fù)位后在鎖骨遠(yuǎn)端正確放置微孔鎖定釘并進(jìn)行多角度、多層次重建，避免損傷周圍韌帶組織。C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位狀態(tài)以及內(nèi)固定達(dá)到滿意狀態(tài)后，逐層縫合切口，三角巾懸掛患肢。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后1 d開(kāi)始手部功能鍛煉，即從手部遠(yuǎn)端朝近端依次進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。術(shù)后3 d開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，包括擺鐘練習(xí)、向前探身、上肢放松懸垂、順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)圈活動(dòng)。且在患者可耐受的基礎(chǔ)上，以健側(cè)幫助患側(cè)完成上舉、牽拉以及肩收等活動(dòng)。術(shù)后3周移除三角巾完成肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)開(kāi)始自由活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)相關(guān)指標(biāo):切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。② 術(shù)后并發(fā)癥情況：感染、肩關(guān)節(jié)功能受限以及肩關(guān)節(jié)疼痛等。③ 按照肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。④ 采用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得1年隨訪。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能受限、肩部疼痛、感染：觀察組分別為1例、2例、0例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%(3/41)；對(duì)照組分別為2例、3例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%(6/41)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較末次隨訪時(shí)按照肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效:觀察組優(yōu)24例、良15例、可2例，優(yōu)良率為95.12%(39/41)；對(duì)照組優(yōu)20例、良13例、可5例、差3例，優(yōu)良率為80.49%(33/41)；臨床療效優(yōu)良率觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=4.100，P=0.043)。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較① 術(shù)前、術(shù)后UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分：觀察組分別為19～25(22.4±3.5)分、30～34(32.1±2.6)分，對(duì)照組分別為18～24(21.3±3.5)分、25～27(26.2±1.4)分；兩組術(shù)后均明顯高于術(shù)前(P<0.01)，且術(shù)后觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。② 術(shù)前、術(shù)后ASES評(píng)分：觀察組分別為26～54(40.2±14.4)分、65～97(81.5±16.3)分，對(duì)照組分別為26～54(40.4±14.6)分、53～83(68.2±15.3)分；兩組術(shù)后均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。③ 末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動(dòng)度：觀察組分別為155°～180°(168.4°±11.3°)、145°～170°(156.9°±8.4°)，對(duì)照組分別為130°～160°(147.2°±12.3°)、130°～155°(141.3±9.6)；觀察組均明顯大于對(duì)照組(P<0.01)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，女，63歲，左側(cè)骨質(zhì)疏松伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨折明顯；B.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示鋼板固定牢固 圖2 患者，女，62歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨折明顯；B.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示鋼板固定牢固

3 討論

鎖骨鉤鋼板是目前臨床上用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折較為常用的內(nèi)固定物之一，雖然臨床療效較理想，但鎖骨鉤鋼板的鉤端放置在肩峰的下方，其形態(tài)和肩峰下表面解剖形態(tài)不符，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生微動(dòng)時(shí)，可能會(huì)對(duì)肩峰骨膜產(chǎn)生摩擦、撞擊，從而發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰下撞擊癥以及肩峰局部磨損等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[6-8]。鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的新型內(nèi)固定系統(tǒng)[9-11]，其原理是通過(guò)微孔鎖定釘重建鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折部位可靠?jī)?nèi)固定的作用。微孔鎖定鋼板固定在鎖骨上方，無(wú)需放置于肩峰下，從而有效避免了對(duì)肩峰下間隙的干擾，為患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[12-16]。同時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在骨折遠(yuǎn)端采用萬(wàn)向鎖定釘固定，實(shí)現(xiàn)了鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)重建的同時(shí)最大程度上保留了肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)功能。本研究中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但術(shù)后UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES評(píng)分觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分臨床療效優(yōu)良率、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組均明顯高(大)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折均能獲得滿意療效，但鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板內(nèi)固定療效更佳，更利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。