周 吉,楊效寧

足踝創(chuàng)傷缺損創(chuàng)面多采用皮瓣移植修復(fù)，其治療目標(biāo)是使創(chuàng)面良好愈合，同時(shí)最大程度改善患者足踝部負(fù)重能力和行走功能[1]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣是目前臨床上較常用的足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)皮瓣，雖然取材方便，但易發(fā)生靜脈回流障礙造成皮瓣部分壞死，導(dǎo)致臨床效果不佳[2-3]。隨著“穿支皮瓣”概念的提出及臨床研究的深入，修薄股前外側(cè)皮瓣已在四肢遠(yuǎn)端軟組織缺損中得到應(yīng)用[4]。2016年9月～2018年9月，我們采用修薄股前外側(cè)皮瓣移植和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位治療50例足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面患者，本研究比較兩種皮瓣治療的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例，男36例，女14例。均伴有不同程度骨和(或)肌腱外露。按照創(chuàng)傷修復(fù)方式不同將患者分為觀察組(采用修薄股前外側(cè)皮瓣移植治療，28例)和對(duì)照組(采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位治療，22例)。① 觀察組：男20例，女8例，年齡13～59(38.24±11.73)歲。致傷原因：交通事故傷17例，墜落傷4例，跌倒傷2例，重物壓傷5例。損傷部位：足背軟組織缺損16例，踝部軟組織缺損12例。創(chuàng)面面積6.8 cm×4.8 cm～15.5 cm×10.5 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～2 d。② 對(duì)照組：男16例，女6例，年齡14～62(38.56±12.41)歲。致傷原因：交通事故傷14例，墜落傷3例，跌倒傷3例，重物壓傷2例。損傷部位：足背軟組織缺損12例，踝部軟組織缺損10例。創(chuàng)面面積：8.5 cm×6.7 cm～13.8 cm×7.7 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～3 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。

1.2.1受區(qū)準(zhǔn)備 在手術(shù)顯微鏡下清除足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面處的壞死組織和污染物，用生理鹽水反復(fù)沖洗并止血，在此過(guò)程中應(yīng)盡可能避免對(duì)正常組織的二次損傷。若創(chuàng)面污染較輕、損傷界限較為清晰，可予以一期修復(fù)；若創(chuàng)面污染較嚴(yán)重則需在清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉吸引聯(lián)合敷料包扎創(chuàng)面，1周后若無(wú)明顯感染可行二次清創(chuàng)，之后再進(jìn)行皮瓣移植或轉(zhuǎn)位治療。止血帶控制下分離受區(qū)可供吻合的血管，估計(jì)血管直徑并標(biāo)記。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)和切取 通過(guò)多普勒血流探測(cè)儀超聲定位供區(qū)皮瓣血管蒂部位和走行并進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面大小和形狀在供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣與創(chuàng)面面積的大小比為1.2 ∶1.0。① 觀察組：沿設(shè)計(jì)線逐層切開(kāi)皮膚直至深筋膜淺層，暴露股外側(cè)皮神經(jīng)并標(biāo)記備用。向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，尋找并顯露股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支血管，確認(rèn)穿支進(jìn)入皮瓣后可適當(dāng)調(diào)整皮瓣切取位置，將皮瓣四周全部切開(kāi)直至深筋膜淺層，分離股外側(cè)皮神經(jīng)分支。沿著穿支血管切開(kāi)闊筋膜，逆行游離穿支血管直到主干，解剖至所需血管蒂長(zhǎng)度后切下皮瓣，修剪薄皮瓣皮下脂肪至真皮層且保留完整的血管網(wǎng)，如發(fā)現(xiàn)明顯細(xì)小的穿支血管則盡量避開(kāi)。② 對(duì)照組：按照皮瓣修復(fù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)先行修剪、修薄、去脂，然后切取轉(zhuǎn)位腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣。

1.2.3皮瓣移植 ① 觀察組：待游離皮瓣血供穩(wěn)定后斷蒂，將皮瓣移至受區(qū)，調(diào)整位置后完全覆蓋創(chuàng)面，股外側(cè)皮神經(jīng)和受區(qū)腓淺神經(jīng)或者隱神經(jīng)吻合，旋股外側(cè)指動(dòng)脈降支和受區(qū)脛前或脛后動(dòng)脈吻合，旋股外側(cè)指動(dòng)脈伴行靜脈和受區(qū)脛前或脛后伴行靜脈吻合，穿支靜脈和足踝內(nèi)腹側(cè)靜脈吻合，最后縫合固定創(chuàng)緣。② 對(duì)照組：觀察皮瓣血運(yùn)良好后，逆行轉(zhuǎn)位腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝缺損創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)連接負(fù)壓引流管與負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)負(fù)壓引流3～5 d，避免回流不暢導(dǎo)致皮瓣壞死。

1.3 術(shù)后處理兩組均給予抗感染、抗凝治療5 d，定期換藥。術(shù)后14 d根據(jù)切口愈合情況拆線。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 皮瓣移植一次成活情況，創(chuàng)面愈合情況(創(chuàng)面愈合等級(jí)、創(chuàng)面愈合時(shí)間)。② 修復(fù)皮瓣外觀優(yōu)良率：優(yōu)——皮膚紅潤(rùn)，皮溫正常，缺損創(chuàng)面外形豐滿無(wú)畸形；良——皮膚表面稍顯蒼白，皮溫稍低，無(wú)畸形；差——皮膚表面蒼白或發(fā)紺，皮溫較低，患者怕冷，有一定程度影響功能的畸形。③ 采用兩點(diǎn)辨別覺(jué)法判斷患者皮瓣感覺(jué)功能：正常<5 mm；減退6～10 mm；極差>10 mm。④ 采用Holden步行功能分級(jí)量表評(píng)價(jià)患者行走能力恢復(fù)情況：一般分為0～5級(jí)，級(jí)別越高表明患者行走能力越好。⑤ 采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36評(píng)分)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等8個(gè)方面，各項(xiàng)滿分均為100分，除BP為反向評(píng)分外，其余各項(xiàng)均為正向評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組皮瓣移植一次成活情況、創(chuàng)面愈合情況比較除對(duì)照組2例皮瓣愈合不良，經(jīng)后期植皮處理外，其余患者皮瓣移植均一次成活，皮瓣移植一次成活率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)成活的皮瓣血供均正常。創(chuàng)面愈合情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月皮瓣外觀、皮瓣感覺(jué)功能比較見(jiàn)表2。① 皮瓣外觀：皮瓣外觀優(yōu)良率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 皮瓣感覺(jué)功能：觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月皮瓣外觀、皮瓣感覺(jué)功能比較(例)

2.3 兩組術(shù)后Holden步行功能分級(jí)比較Holden步行功能0～5級(jí)：① 術(shù)后3個(gè)月：觀察組分別為4、6、10、5、3例，對(duì)照組分別為6、8、4、2、0例,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.387,P=0.172)。② 術(shù)后6個(gè)月：觀察組分別為0、2、7、11、8例，對(duì)照組分別為2、4、9、4、1例，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=10.589,P=0.032)。

2.4 兩組術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較見(jiàn)表3。術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較[分,

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患兒，男，13歲，右足開(kāi)放損傷伴第1、2跖骨骨折+內(nèi)、中、外楔骨骨折+內(nèi)側(cè)楔骨半脫位，采用修薄股前外側(cè)皮瓣移植治療 A.術(shù)前右側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)外觀； B.右足開(kāi)放損傷清創(chuàng)后外觀；C.將修薄股前外側(cè)皮瓣覆蓋右足缺損創(chuàng)面；D.右側(cè)大腿供區(qū)缺損直接縫合；E.右足開(kāi)放損傷用修薄股前外側(cè)皮瓣移植縫合后外觀；F.術(shù)后2個(gè)月右足缺損創(chuàng)面外觀，皮瓣成活良好

圖2 患者，男，49歲，左足開(kāi)放損傷，采用修薄股前外側(cè)皮瓣移植治療 A.術(shù)前左側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)外觀；B.切取下的股前外側(cè)皮瓣；C.左足開(kāi)放損傷清創(chuàng)后外觀；D.左側(cè)股前外側(cè)皮瓣示血管動(dòng)、靜脈；E.皮瓣血管蒂與受區(qū)血管吻合；F.左側(cè)大腿供區(qū)缺損直接縫合；G.左足開(kāi)放損傷用修薄股前外側(cè)皮瓣移植縫合后外觀；H.術(shù)后45 d右足缺損創(chuàng)面外觀，皮瓣成活良好 圖3 患者，男，52歲，右足開(kāi)放損傷，采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位治療 A.術(shù)前右側(cè)小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計(jì)外觀；B.右足開(kāi)放損傷清創(chuàng)后外觀；C.右側(cè)小腿皮瓣供區(qū)缺損直接縫合，右足缺損部位腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位后縫合外觀；D.術(shù)后6個(gè)月右足缺損創(chuàng)面外觀，皮瓣成活良好

3 討論

對(duì)肌腱關(guān)節(jié)處深度缺損及時(shí)有效給予皮瓣修復(fù)是治療足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面的關(guān)鍵，也是常用治療手段。目前在臨床上可用于足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)的皮瓣包括腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支蒂島狀皮瓣、腓動(dòng)脈穿支蒂島狀皮瓣等。其中以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣最為常用，因其取材方便，且與創(chuàng)面距離較近，因而在皮膚質(zhì)地和顏色上較接近創(chuàng)傷部位，無(wú)需吻合血管，但該類皮瓣在治療足踝缺損創(chuàng)面時(shí)因逆行轉(zhuǎn)位，易發(fā)生靜脈回流障礙，造成皮瓣遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)少部分壞死，影響整體療效甚至導(dǎo)致轉(zhuǎn)位皮瓣壞死失敗，而且腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣切取范圍通常較小，對(duì)小腿外形美觀影響較大[5]?，F(xiàn)代外科修復(fù)理念要求缺損修復(fù)時(shí)一方面需要使受傷部位的功能和外觀得到最大程度恢復(fù)，另一方面還需使供區(qū)損傷程度最低。Saint-cyr et al(2008年)采用CT血管造影技術(shù)證明,股前外側(cè)穿支皮瓣穿支血管至闊筋膜之后可分成3～4個(gè)分支，呈放射狀向周圍分布，可經(jīng)淺筋膜抵達(dá)真皮層，并在真皮下形成豐富的血管網(wǎng)。近年來(lái)股前外側(cè)穿支皮瓣因其豐富的穿支血管已經(jīng)在四肢創(chuàng)傷修復(fù)中得到較為廣泛的應(yīng)用。

本研究比較了修薄股前外側(cè)穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣治療足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面的臨床效果，結(jié)果顯示，創(chuàng)面愈合情況及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的皮瓣感覺(jué)功能、Holden步行功能分級(jí)、SF-36評(píng)分觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。筆者認(rèn)為，修薄股前外側(cè)穿支皮瓣治療足踝創(chuàng)傷缺損創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢(shì)：① 供瓣面積較大，便于皮瓣設(shè)計(jì)和切取，可更好覆蓋較大缺損創(chuàng)面，患者術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)良好；② 皮瓣能修薄，修復(fù)受區(qū)后外形良好，不臃腫，皮膚色澤與受區(qū)接近，質(zhì)地柔軟，有助于足踝部行走功能恢復(fù)；③ 皮瓣供區(qū)較為隱蔽，通常不影響供區(qū)的美觀；④ 皮瓣血管蒂較長(zhǎng)，不損傷下肢重要血管。為提高移植修復(fù)成功率，需注意以下事項(xiàng)：① 應(yīng)徹底清除缺損區(qū)壞死、瘢痕和感染組織，并徹底止血；② 設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)遵循皮瓣與創(chuàng)面面積的大小比為1.2 ∶1.0的原則；③ 在游離血管蒂時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)，以免在吻合后出現(xiàn)血管扭曲或卡壓。

綜上所述，采用修薄股前外皮瓣移植治療足踝創(chuàng)傷創(chuàng)面皮瓣成活率高，能夠恢復(fù)患者行走能力，提高生活質(zhì)量。