向湘華,莊智勇,蔡金表,郭超龍,郭傳存

手指軟組織缺損是常見的外傷，有腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、島狀皮瓣、游離微型皮瓣等多種修復(fù)方法，采用合適的修復(fù)方式對患指的外觀、感覺及功能的恢復(fù)有很大的影響。2013年12月～2019年8月，我科分別采用指固有動脈順行和逆行島狀皮瓣修復(fù)42例手指指端、指腹及背側(cè)軟組織缺損患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入42例，按治療方法不同分為順行組(采用指固有動脈順行島狀皮瓣修復(fù))和逆行組(采用指固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù))。① 順行組：20例，男13例，女7例，年齡20～60(41.80±10.83)歲；合并傷：手指骨折4例，肌腱斷裂2例；致傷原因：割鋸傷6例，擠壓、壓砸傷9例，絞傷5例；缺損面積(橫向×縱向)1.3 cm×0.5 cm～2.2 cm×2.0 cm；傷后至手術(shù)時間1～8(2.53±2.26)h。② 逆行組：22例,男14例，女8例，年齡23～60(43.50±11.51)歲；合并傷：手指骨折4例，肌腱斷裂3例；致傷原因：割鋸傷7例，擠壓、壓砸傷10例，絞傷5例；缺損面積1.5 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.5 cm；傷后至手術(shù)時間1～8(2.82±2.12) h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。示指橈側(cè)、小指尺側(cè)半為重要感覺功能區(qū)域，不宜作為供區(qū)，中指盡量不選擇橈側(cè)，環(huán)指以方便皮瓣轉(zhuǎn)移側(cè)設(shè)計皮瓣。沖洗后修剪皮緣，徹底清除壞死及污染組織，結(jié)扎指固有動脈遠(yuǎn)斷端，徹底止血，挫平外露骨折斷端以免斷端刺激軟組織引起疼痛。手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

1.2 手術(shù)方法① 順行組：神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。于上臂上1/3段上氣壓止血帶，或于指根部上橡皮頭止血帶。以指側(cè)方正中為軸線，以創(chuàng)面近端為皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣一側(cè)切口為側(cè)方正中線，另一側(cè)切口由創(chuàng)面對側(cè)緣斜向軸線，形成倒三角形皮瓣，皮瓣寬度可稍小于創(chuàng)面橫軸，皮瓣長度需大于創(chuàng)面縱軸，皮瓣面積(橫向×縱向)1.0 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.5 cm 。于深筋膜淺面游離皮瓣，顯露、分離近端指固有動脈神經(jīng)并確保其位于皮瓣內(nèi)，向創(chuàng)面轉(zhuǎn)移皮瓣，無張力狀態(tài)下縫合皮瓣于創(chuàng)面，修復(fù)缺損。供區(qū)直接縫合，注意縫合后張力。② 逆行組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。上氣壓止血帶。以紗布覆蓋創(chuàng)面，設(shè)計與創(chuàng)面相適應(yīng)皮瓣，皮瓣邊緣以超過創(chuàng)面邊緣2 mm為宜，皮瓣面積1.7 cm×1.2 cm～2.7 cm×2.7 cm。以指側(cè)方正中為軸線，旋轉(zhuǎn)點不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，設(shè)計好皮瓣后，于深筋膜淺面分離皮瓣，顯露指固有動脈神經(jīng)并分離，確保動脈及入皮穿支位于皮瓣內(nèi)，指固有神經(jīng)不包含于皮瓣內(nèi)，切斷并結(jié)扎指固有動脈近端，轉(zhuǎn)移皮瓣至創(chuàng)面，無張力原則下縫合皮瓣于創(chuàng)面。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理① 順行組：給予抗感染治療，不要求絕對臥床，術(shù)后無痛狀態(tài)下即開始功能鍛煉。② 逆行組：依據(jù)血運情況可使用抗凝、抗感染、預(yù)防血管痙攣、烤燈照射等治療，要求絕對臥床，術(shù)后7 d待皮瓣血運穩(wěn)定即開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～58個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間順行組(短)少于逆行組(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組皮瓣均成活。順行組術(shù)后未出現(xiàn)供血不足、回流異常等明顯并發(fā)癥。逆行組1例出現(xiàn)皮瓣皮色白、張力低等供血不足表現(xiàn)，5例出現(xiàn)靜脈回流異常如水皰、尖端變紫等，均通過拆除皮瓣蒂部、邊緣、遠(yuǎn)端等處縫線和小切口放血等措施緩解。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率順行組低于逆行組(P=0.012)。

2.3 兩組療效比較見表2。順行組皮瓣的顏色、質(zhì)地、外形均滿意，供區(qū)無明顯凹陷；逆行組皮瓣拆線后有不同程度臃腫，經(jīng)長期隨訪臃腫稍改善。末次隨訪采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評價感覺及運動功能恢復(fù)情況：感覺功能優(yōu)良率順行組優(yōu)于逆行組(P<0.001)，運動功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組末次隨訪時運動、感覺功能比較(例)

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，35歲，右示指末節(jié)缺損約1.6 cm×1.0 cm，急診行指固有動脈順行島狀皮瓣修復(fù) A.術(shù)前右示指指端背側(cè)缺損、甲床缺損；B.術(shù)前X線片，顯示右示指末節(jié)骨折，骨質(zhì)外露；C.術(shù)中縫合后，皮瓣血運良好，外觀良好；D.術(shù)中切口長度至中節(jié)中段，即血管神經(jīng)束只需游離到中節(jié)中段即可覆蓋創(chuàng)面；E.術(shù)后X線片，顯示挫平的骨折斷端，骨質(zhì)無短縮，背側(cè)已被軟組織覆蓋；F.術(shù)后33個月右手大體外觀，手指活動良好 圖2 患者，男，29歲，左中指末節(jié)指腹缺損約1.8 cm×2.0 cm，急診行指固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù) A.術(shù)前左中指末節(jié)指腹缺損；B.術(shù)中切口及皮瓣游離后血運良好;C.縫合后皮瓣血運良好，外觀較好；D.術(shù)后15 d皮瓣成活，外觀較好；E.術(shù)后12個月左中指外觀基本滿意，皮瓣顏色與周圍稍有區(qū)別，手指活動良好

3 討論

3.1 適應(yīng)證選擇① 皮瓣面積：順行皮瓣主要依靠指固有動脈神經(jīng)束的組織彈性向手指遠(yuǎn)端牽拉修復(fù)創(chuàng)面，而指固有動脈神經(jīng)血管束的彈性是有一定極限的，超過其縱向彈性牽引極限則有可能損傷血管引起血管不通血甚至血管斷裂等，因此，順行皮瓣在手指縱向方向的移位范圍有限制。楊濤 等[2]認(rèn)為，術(shù)中保持患指于屈曲位，順行皮瓣即可向遠(yuǎn)端推進(jìn)2.5～3.0 cm；而我們在臨床實踐操作中認(rèn)為，患指不宜保持在屈曲位而應(yīng)放置在休息位以免影響術(shù)后功能鍛煉，甚至影響術(shù)后功能，縱向牽引宜限制在2 cm以內(nèi)，超過2 cm則皮瓣容易出現(xiàn)血運障礙，故適用于指端橫向缺損以及縱向缺損較少的指腹、指背缺損等。而當(dāng)指背缺損創(chuàng)面并非位于遠(yuǎn)端時，我們設(shè)計供區(qū)位于指背側(cè)，雖然血管神經(jīng)束可以牽引較長，但指背皮膚較薄且缺乏彈性，其縱向牽引長度受指背皮膚限制，往前牽引過多容易造成皮瓣供區(qū)無法直接縫合而需要皮片移植，順行組在指背非遠(yuǎn)端缺損應(yīng)用中最長只達(dá)到0.8 cm。逆行皮瓣因其于近節(jié)基底部切斷指固有動脈，其縱向的移動可以達(dá)手指全長，因此皮瓣縱向可以切取較大的皮瓣，適用于缺損面積較大，尤其是縱向缺損較長的創(chuàng)面。② 皮瓣形狀：順行皮瓣常規(guī)設(shè)計成倒三角形向創(chuàng)面推移。逆行皮瓣則可以依據(jù)創(chuàng)面類型設(shè)計成多種形狀，適合于多樣性創(chuàng)面修復(fù)，如三角形、多角形、圓形、方形。

3.2 兩種方法優(yōu)、缺點比較① 血運方面：順行皮瓣依其指固有動脈供血方向?qū)⑦h(yuǎn)斷端結(jié)扎，皮瓣內(nèi)仍包含有指固有動脈與神經(jīng)，直接血供來源于指固有動脈之穿支[3]，回流是順靜脈回流，因沒有損傷指固有動、靜脈，保護(hù)了血管的延續(xù)性，符合組織正常供血模式，在血運方面穩(wěn)定可靠，只要手術(shù)中不損傷入皮穿支及伴行靜脈等，順行皮瓣基本不會出現(xiàn)動脈供血不足及靜脈回流方面問題。逆行皮瓣因人為切斷了指固有動、靜脈近端，依靠遠(yuǎn)端與對側(cè)交通支逆行供血，其動脈血由遠(yuǎn)端流向近端，供血方式屬于“倒灌”，不符合人體組織正常供血模式，存在供血壓力小、供血不足的風(fēng)險。同時，因為截斷了血管近端，其回流方式需由近端向遠(yuǎn)端回流，屬于“逆靜脈”回流，需要克服靜脈瓣及正常回流的靜脈壓力，因此，逆行皮瓣容易出現(xiàn)靜脈回流方面的問題。尤其在術(shù)后腫脹高峰期更容易因為腫脹、縫合過緊等影響供血。而術(shù)后絕對臥床，罌粟堿、抗凝藥物等的使用并非影響皮瓣血運的決定性因素[4]。② 創(chuàng)傷方面：順行皮瓣供區(qū)可以直接縫合，無需皮片移植。逆行皮瓣如供區(qū)不行皮片移植而直接縫合則會形成近端指體過小、遠(yuǎn)端指體過大的難看外觀，如行皮片移植則需要取其它處皮片移植，明顯增加了傷口，影響美觀；同時逆行皮瓣結(jié)扎了一條指固有動脈，對患指的整體血供存在影響。③ 與逆行皮瓣比較，順行皮瓣無需將指固有動脈與指固有神經(jīng)分離，供區(qū)創(chuàng)面無需皮片移植，手術(shù)難度降低，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血減少，降低了手術(shù)風(fēng)險，且順行皮瓣術(shù)后住院時間更短，可加快病房周轉(zhuǎn)率。④ 外觀方面：順行皮瓣供區(qū)與受區(qū)位置基本接近，皮瓣成活后外觀良好，沒有臃腫情況發(fā)生。逆行皮瓣即使在術(shù)中將皮瓣修薄，術(shù)后也難以避免皮瓣稍臃腫的問題。⑤ 感覺方面：順行皮瓣指固有神經(jīng)具有延續(xù)性，屬于神經(jīng)直接支配區(qū)域，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)良好[2,5-7]。相比之下，逆行皮瓣則需要周圍神經(jīng)長入皮瓣內(nèi)，此過程耗時較長且難以恢復(fù)，術(shù)后感覺恢復(fù)不如順行皮瓣。有研究[7-8]表明手指缺損行逆行皮瓣修復(fù)術(shù)后，遺留有感覺恢復(fù)不佳、供區(qū)存在瘢痕、局部軟組織凹陷等并發(fā)癥。⑥ 順行皮瓣需要在手指掌側(cè)功能區(qū)域做切口，此切口形成的瘢痕對手指觸摸等功能有一定負(fù)面影響。逆行皮瓣切口一般位于指側(cè)方，不需在掌側(cè)功能區(qū)域做切口。

3.3 手術(shù)注意事項① 逆行皮瓣在分離血管神經(jīng)束時不宜分離過細(xì)而只留下一條光禿禿動脈，需要保留少許筋膜以防止損傷指固有靜脈而發(fā)生血管危像。② 在分離皮瓣時要注意保護(hù)皮瓣的血管網(wǎng)，防止損傷入皮穿支，如皮瓣所有入皮穿支均被切斷，即使指固有動脈位于皮瓣內(nèi)，也會存在皮瓣供血不足的風(fēng)險。本研究中逆行組有1例皮瓣雖然動脈包含于皮瓣內(nèi)，但因穿支被損傷，術(shù)后皮瓣出現(xiàn)供血不足、皮色白的動脈危像情況。③ 順行皮瓣切取時斜行切口不宜越過近側(cè)指間關(guān)節(jié)，以免在指掌側(cè)功能區(qū)域留下較長瘢痕而影響功能；切口不能與縱軸方向一致，以免瘢痕攣縮影響伸直活動。④ 術(shù)前均要確認(rèn)患者指體未發(fā)生過開放損傷，避免術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)動脈陳舊損傷而無法進(jìn)行手術(shù)。⑤ 順行皮瓣采用從遠(yuǎn)端往近端分離，邊分離邊牽引，如皮瓣已經(jīng)能覆蓋創(chuàng)面則不需要繼續(xù)向近端分離，避免由近端向遠(yuǎn)端分離造成近端切口過長。⑥ 逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)點不宜超過遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)，如超過遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)則有可能沒有固定的交通支而影響供血，而且皮瓣近端切取時不能超過指蹼以免影響指蹼功能。⑦ 指固有動脈禁止“擰麻花”樣旋轉(zhuǎn)，本研究中逆行組有1例術(shù)中皮瓣切取后松止血帶檢查血供良好，縫合后發(fā)現(xiàn)供血不足、皮色白，拆除縫線檢查發(fā)現(xiàn)皮瓣沿指固有動脈縱軸方向“擰麻花”樣旋轉(zhuǎn)了1圈，將皮瓣旋轉(zhuǎn)回后恢復(fù)血供。

綜上所述，指固有動脈順行、逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損在運動功能方面沒有較大區(qū)別，但順行皮瓣手術(shù)難度小，耗時少，出血少，術(shù)后皮瓣供血及回流好，感覺恢復(fù)優(yōu)良，外觀美觀，適合重要區(qū)域皮膚缺損感覺重建。