韓建邦，俞勝寶，汪穎峰，黃定安

近年來，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐漸上升，其中髓核游離型占比較高[1-2]，多需手術治療，但術后并發(fā)癥相對較多[3]。經(jīng)皮內鏡技術在治療腰椎間盤突出癥方面具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療腰椎間盤突出癥的重要術式[4-5]。2016年12月～2019年6月，我科采用經(jīng)皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(PEID)治療41例L5～S1游離型腰椎間盤突出癥患者，臨床效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① L5～S1椎間盤突出，游離髓核Lee分型Ⅰ或Ⅳ區(qū)；② 臨床癥狀、體征與影像資料相符合；③ 經(jīng)非手術治療6周以上無效或癥狀加重。排除標準：① 影像學資料提示多節(jié)段突出，且伴隨相應節(jié)段癥狀、體征；② 合并腰椎滑脫或失穩(wěn)；③ 腰椎管狹窄；④ 有L5～S1節(jié)段既往手術史。本研究共納入41例，男26例，女15例，年齡 18～62(42.15±19.15)歲，病程3～122(19.71±17.05)個月。會陰部感覺、大小便功能均正常。均存在不同程度的腰骶部疼痛不適。左下肢放射痛23例，右下肢放射痛15例，雙下肢放射痛3例。小腿前外側、足背、拇趾淺感覺減退，伴拇趾背伸肌力減弱6例；小腿后外側、足底淺感覺減退，伴跖屈肌力減弱29例；小腿后外側、足底淺感覺減退，無明顯肌力減弱6例。術前X線檢查提示：存在腰椎退變，L5～S1節(jié)段穩(wěn)定性良好，其他節(jié)段無滑脫或明顯失穩(wěn)。術前CT及MRI檢查提示：L5～S1椎間盤突出，髓核游離，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，后縱韌帶未鈣化，椎管無骨性狹窄，游離髓核位置按Lee分型：Ⅰ區(qū)9例，Ⅳ區(qū)32例。術前30 min靜脈滴注抗菌藥物1次。

1.2 手術方法硬膜外麻醉。患者俯臥于拱形架上，腹部懸空，椎板間隙盡量張開。C臂機透視下定位，于后正中線旁開1.0～1.5 cm 處做長約7 mm的縱向切口，置入擴張管，逐級擴張后沿擴張管旋入工作套管，取出擴張管，連接并放置內鏡系統(tǒng)。用射頻刀頭及髓核鉗清理黃韌帶表面的肌肉、脂肪組織，以籃鉗于黃韌帶處開口，待沖洗液流入椎管內硬膜外后，以籃鉗及椎板咬骨鉗沿開口處咬除黃韌帶，顯露硬膜囊。將工作套管緊貼L5下關節(jié)突內緣旋入。分離粘連組織，以神經(jīng)根剝離器推開硬膜囊及神經(jīng)根，探及游離髓核組織后，以髓核鉗將其夾除，雙極射頻消融絮狀髓核，去除纖維環(huán)破口周圍增生組織。鏡下確認硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓、無活動性出血后退出內鏡及工作套管，縫合切口。

1.3 術后處理給予20%甘露醇脫水消腫1～7 d，24 h內停用抗菌藥物，并指導患者進行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉。術后1個月內患者可佩帶腰圍下床活動，術后1～3個月避免彎腰及負重活動，3個月后恢復正?；顒?。

1.4 觀察指標及療效評價記錄疼痛VAS評分、JOA評分、ODI。術后12個月采用改良MacNab標準評價臨床療效。

2 結果

41例均順利完成手術。手術時間55～98(76.50±20.16) min，住院時間2～9(5.07±2.93) d?；颊呔@得隨訪，時間12～20(16.50±3.35)個月。2例巨大游離髓核Lee分型Ⅳ區(qū)者術后當日出現(xiàn)會陰部觸覺減退，大、小便不受影響，未行特殊處理，術后1個月會陰部感覺恢復正常；1例術后3周再次出現(xiàn)患肢麻痛癥狀，臥床休息、口服非甾體類藥物后癥狀無明顯改善，復查MRI證實L5～S1節(jié)段椎間盤突出復發(fā)，二期行椎板開窗髓核摘除術。術后24 h及3、12個月VAS評分、JOA評分、ODI明顯優(yōu)于術前(P<0.05 )；術后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。術后12個月采用改良MacNab標準評價臨床療效：優(yōu)31例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.68%(38/41)。

表1 患者手術前后VAS評分、JOA評分及ODI比較

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，26歲，L5～S1游離型腰椎間盤突出，采用PEID治療 A.術前X線片，顯示L5～S1腰椎退行性改變,腰椎生理弧度部分丟失;B.術前MRI，顯示L5～S1椎間盤突出,游離髓核Lee分型Ⅰ區(qū)，L5～S1髓核向左后方游離突出;C.術后1個月MRI，顯示L5～S1節(jié)段游離髓核完全摘除 圖2 患者，男，41歲，L5～S1游離型腰椎間盤突出，采用PEID治療 A.術前X線片，顯示L5～S1腰椎退行性改變;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左后方突出,游離髓核Lee分型Ⅰ區(qū);C.術后1個月MRI,顯示L5～S1節(jié)段游離髓核完全摘除 圖3 患者，男，28歲，L5～S1游離型腰椎間盤突出，采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎輕度側凸，L5～S1腰椎退行性改變;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左后方突出,游離髓核Lee分型Ⅳ區(qū);C.術后1個月MRI,顯示L5～S1節(jié)段游離髓核完全摘除 圖4 患者，女，39歲，L5～S1游離型腰椎間盤突出，采用PEID治療 A.術前X線片,顯示L5～S1腰椎退行性改變，腰椎生理弧度丟失;B.術前MRI，顯示L5～S1椎間盤向左后方突出,游離髓核Lee分型Ⅰ區(qū);C.術后1個月MRI，顯示L5～S1節(jié)段游離髓核完全摘除

3 討論

3.1 L5～S1節(jié)段結構特點L5～S1節(jié)段由于受髂嵴和L5橫突的阻擋，采用經(jīng)椎間孔脊柱內鏡技術操作時，工作通道擺動幅度非常有限，摘除該節(jié)段游離髓核比較困難，尤其是當髓核向近端游離時，經(jīng)椎間孔入路幾乎無法完成手術。為解決此問題，有學者[6]采用靶點技術，將工作通道建立在對側椎間孔，但該技術穿刺難度大、技術要求高，且易造成硬膜囊擠壓，導致馬尾綜合征。解剖學研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，L5～S1節(jié)段椎板間隙明顯寬于其他節(jié)段，且此處硬膜囊內僅有骶尾神經(jīng)，為椎板間入路手術操作提供了較大的空間。L5～S1椎管后方解剖結構簡單，穿刺定位快，可有效減少醫(yī)患放射線損傷；工作通道在體內行程短，術中調節(jié)工作套管角度比較方便，可獲得更大的手術視野及操作范圍。L5～S1節(jié)段PEID與后路椎板開窗手術相似，更符合脊柱外科醫(yī)生操作習慣，易于學習掌握。

3.2 PEID操作技巧根據(jù)腰椎間盤突出的類型做出個體化的設計，手術通道盡量接近游離髓核是手術成功的關鍵[9]。本研究采用PEID治療L5～S1游離型腰椎間盤突出癥，對于游離髓核Lee分型Ⅰ區(qū)者，皮膚切口稍偏向遠端，工作套管向頭側傾斜置入；對于游離髓核Lee分型Ⅳ區(qū)者，皮膚切口略偏向近端，工作套管向尾側傾斜置入。此種工作通道遠端非常接近游離髓核，無需為尋找游離髓核而大幅度擺動工作套管，術中操作方便、簡單，可降低髓核殘留率，減小硬膜囊、神經(jīng)根損傷的風險。如L5～S1椎板間隙狹窄致工作套管置入困難時，可借助椎板咬骨鉗或鏡下磨鉆、鏡下超聲骨刀等工具去除部分椎板邊緣骨質，以獲得較大的操作空間。對于巨大髓核突出者，術中椎管內操作空間相對狹小，可先用神經(jīng)根剝離器、射頻刀頭松解周圍組織，取出部分游離髓核，使神經(jīng)根及硬膜囊張力減小后再逐步分離、顯露、取出，避免術中暴力操作損傷神經(jīng)根。鏡下見神經(jīng)根松弛，硬膜囊、神經(jīng)根有與患者心跳一致的搏動，確定減壓充分、無髓核殘留后方可結束手術操作。要注意的是，退出工作套管時應邊退邊觀察有無活動性出血，嚴密止血，以防術后血腫形成。

3.3 PEID優(yōu)點2006年Choi和Rutten先后報道了PEID，隨著該技術的不斷完善，其已達到與傳統(tǒng)椎板開窗手術相當?shù)呐R床療效。與開放手術相比，PEID不需要剝離椎旁肌肉，幾乎不破壞椎板及關節(jié)突等骨性結構，創(chuàng)傷小，術后患者所需康復時間更短。本研究中41例患者術中均順利找到游離髓核并完全取出，術后24 h及3、12個月VAS評分、JOA評分、ODI均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)，術后12個月采用改良MacNab標準評價臨床療效的優(yōu)良率為92.68%。2例巨大游離髓核Lee分型Ⅳ區(qū)者術后會陰部感覺異常，考慮是術中顯露髓核時刺激馬尾神經(jīng)所致，但癥狀輕微，不影響大、小便，未行特殊處理，術后1個月復查，癥狀已自行消失。

綜上所述，采用PEID治療L5～S1游離型腰椎間盤突出癥，手術創(chuàng)傷小、操作簡單、臨床療效滿意。本研究不足：為回顧性研究，樣本量小，尚需多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步論證。