歐陽驍杰,潘 丹,陳大勇,黃慶華

Kummell病起始為經(jīng)歷了微小創(chuàng)傷，骨折初期無明顯癥狀，隨后出現(xiàn)后凸畸形，甚至伴神經(jīng)癥狀。Li et al(2004年)根據(jù)MRI表現(xiàn)將Kummell病分為3期：Ⅰ期——椎體高度壓縮<20%，伴或不伴有鄰近椎間盤退變；Ⅱ期——椎體高度壓縮≥20%，伴有鄰近椎間盤退變；Ⅲ期——椎體后壁破裂，伴有脊髓神經(jīng)壓迫。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的有效方法[1-5]。2016年1月～2019年1月，我科采用單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路PKP治療35例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者，本研究比較兩種方式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入35例，根據(jù)椎弓根穿刺方式不同將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組。① 單側(cè)組：行單側(cè)入路PKP治療，17例，男6例，女11例，年齡59～86(72.35±7.62)歲；Kummell病分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期7例；T115例，T126例，L13例，L23例；病程2～17(8.94±4.75)周。② 雙側(cè)組：行雙側(cè)入路PKP治療，18例，男7例，女11例，年齡58～84(70.78±8.37)歲；Kummell病分期：Ⅰ 期9例，Ⅱ 期9例；T116例，T125例，L13例，L24例；病程4～15(7.67±3.07)周。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法采用上海凱利泰公司生產(chǎn)的微創(chuàng)器械和特制球囊行PKP。2%利多卡因局部浸潤麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位骨折椎體，單側(cè)組經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道，雙側(cè)組由2位術(shù)者同時(shí)經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道。術(shù)中密切觀察球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，加壓后當(dāng)球囊壓力值停止回落時(shí)停止操作并取出，調(diào)制骨水泥，在骨水泥拉絲早期開始緩慢低壓注入椎體內(nèi)，C臂機(jī)下嚴(yán)密觀察骨水泥彌散情況，如到達(dá)椎體后緣時(shí)停止推注。兩組術(shù)后均給予鈣劑、骨化三醇等常規(guī)藥物抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后24 h下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、手術(shù)前后疼痛VAS評分及骨水泥滲漏情況。② 在脊柱側(cè)位X 線片上測量術(shù)前、術(shù)后1 d骨折椎體角(骨折椎體上下終板之間的角度)，計(jì)算骨折椎體高度百分比[2×骨折椎體前緣高度/(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)×100%]。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，單側(cè)組隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，雙側(cè)組隨訪時(shí)間12～26個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)。① 手術(shù)時(shí)間：單側(cè)組35～60(45.82±7.41) min，雙側(cè)組40～72 (51.28±10.64)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 骨水泥灌注量：單側(cè)組2.4～5.0 (3.68±0.59)ml，雙側(cè)組3.9～8.6 (5.30±1.24)ml，雙側(cè)組多于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③ 骨水泥滲漏：兩組各發(fā)生3例，均為骨折椎體側(cè)方滲漏，未產(chǎn)生臨床不適癥狀，骨水泥滲漏率單側(cè)組為3/17(17.6%)，雙側(cè)組為3/18(16.7%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 療效評價(jià)術(shù)后1 d和末次隨訪時(shí)，兩組VAS評分均較術(shù)前明顯降低，且雙側(cè)組低于單側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)后1 d骨折椎體角及骨折椎體高度百分比均較術(shù)前明顯改善，雙側(cè)組較單側(cè)組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組VAS評分比較[分，

表2 兩組骨折椎體角和骨折椎體高度百分比比較

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，73歲,T12 Kummell病,行單側(cè)入路PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮性骨折，椎體裂隙征明顯；B.術(shù)前MRI脂肪抑制像表現(xiàn)為椎體內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術(shù)后1 d X線片，顯示T12椎體骨折明顯復(fù)位，骨水泥彌散在椎體液化空洞區(qū)，呈團(tuán)塊狀分布 圖2 患者，男，79歲，L1 Kummell病,行單側(cè)入路PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前MRI T2像表現(xiàn)為椎體內(nèi)低信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰，提示為填充的肉芽組織；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L1椎體骨折明顯復(fù)位，骨水泥彌散過中線 圖3 患者，男，85歲，L2 Kummell病,行單側(cè)入路PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折，椎體前柱可見椎體裂隙征；B.術(shù)前MRI脂肪抑制像表現(xiàn)為椎體內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L2椎體骨折稍有復(fù)位，骨水泥大部分填充于椎體液化空洞區(qū)，椎體左側(cè)前方有滲漏 圖4 患者，女，76歲,L1 Kummell病,行雙側(cè)入路PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折，椎體前柱可見椎體裂隙征；B.術(shù)前MRI脂肪抑制像表現(xiàn)為椎體內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L1椎體骨折基本復(fù)位，骨水泥呈海綿狀分布，位置滿意

3 討論

Kummell病非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療[6]。Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者手術(shù)目標(biāo)主要是消除骨折椎體微動(dòng)，重建脊柱穩(wěn)定性[7]，建議行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或PKP等微創(chuàng)手術(shù)治療。相對于PVP，PKP在矯正后凸方面優(yōu)勢更明顯[2,8]。本研究中，兩組PKP術(shù)后臨床癥狀均較術(shù)前明顯改善。

PKP是采用單側(cè)入路還是雙側(cè)入路尚有爭議[4-5,9-12]。有學(xué)者[11]認(rèn)為，單側(cè)入路在獲得和雙側(cè)入路一樣的臨床效果同時(shí)，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中放射線曝露更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究中，雙側(cè)組手術(shù)均為同一組2名外科醫(yī)師同時(shí)穿刺，C臂機(jī)照射次數(shù)與單側(cè)組相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間較單側(cè)組也無明顯延長，且兩組各有3例出現(xiàn)骨水泥滲漏。Yu et al[13]認(rèn)為，由于裂隙內(nèi)壁纖維軟骨膜的存在及周圍骨質(zhì)硬化，骨水泥難以向周圍的松質(zhì)骨彌散，難以形成有效粘連，而只在裂隙內(nèi)形成團(tuán)狀固體塊。因此，骨水泥注入時(shí)不僅要填充椎體內(nèi)的裂隙，而且要填充裂隙周圍的骨組織以增加其穩(wěn)定性，預(yù)防后期椎體高度丟失。單側(cè)穿刺要達(dá)到預(yù)期的骨水泥灌注量和滿意的分布，要求骨水泥必須彌散過中線[13]，這樣就要在穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)偏外，同時(shí)需盡量加大外展角度，但可能導(dǎo)致術(shù)中骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。雙側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張，骨折椎體內(nèi)充盈的空間大，骨水泥注入時(shí)壓力偏小，椎體內(nèi)的骨水泥充盈均勻，止痛效果良好[10]。本研究單側(cè)組骨水泥灌注量均未超過5 ml，且部分病例骨水泥未彌散過中線。雙側(cè)組術(shù)中可靈活調(diào)整骨水泥灌注量和方向，骨水泥分布更對稱，易形成海綿狀分布，但骨水泥灌注量高于單側(cè)組。從疼痛評分和影像學(xué)改善來看，術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)的VAS評分、術(shù)后1 d骨折椎體角及骨折椎體高度百分比雙側(cè)組均優(yōu)于單側(cè)組。

圖5 患者，男，73歲，L2 Kummell病,行雙側(cè)入路PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前MRI T2像表現(xiàn)為椎體內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L2椎體骨折有所復(fù)位，骨水泥呈海綿狀分布，位置滿意 圖6 患者，女，80歲，L2 Kummell病, 行雙側(cè)入路PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前MRI脂肪抑制像表現(xiàn)椎體內(nèi)低信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰，提示為填充的肉芽組織；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L2椎體骨折明顯復(fù)位，骨水泥在椎體左側(cè)方有滲漏

綜上所述，單側(cè)及雙側(cè)入路PKP治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病時(shí)均可取得滿意的臨床效果，但雙側(cè)入路在術(shù)后疼痛、影像學(xué)改善等方面優(yōu)于單側(cè)入路。