庾漢華,黃國慈,杜妍妍

(1.東莞市黃江醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523750；2，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院影像科，廣東 廣州 511340；3，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣東 廣州 510623)

近年來，隨著腎移植手術(shù)的日漸成熟及普及，腎動脈解剖變異的評估在腎移植術(shù)前準(zhǔn)備中具有重要的價值，通常情況下，每一側(cè)的腎動脈由腹主動脈發(fā)出經(jīng)腎門入腎，左右各一支,而臨床實踐中常遇到腎動脈的解剖變異，需要要仔細(xì)評估其變異情況，以便于制定術(shù)前方案。而術(shù)中謹(jǐn)慎處理動脈變異對防止術(shù)中因損傷變異血管導(dǎo)致出血而帶來不良后果尤為重要，因此需要術(shù)前了解腎動脈解剖變異分類、分型，為手術(shù)方案的制定提供影像學(xué)依據(jù)。目前腎動脈變異主要分為腎動脈提前分支和副腎動脈兩大類，而副腎動脈的解剖情況在腹腔鏡手術(shù)中亦相當(dāng)重要。多層螺旋CT(Multi-slice Computed Tomography，MSCT)血管成像作為一種無創(chuàng)、有效、方便的檢查方法可通過多平面重組(Multiple Planar Reformation，MPR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)和容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)等成像方法清楚立體空間顯示腎臟動脈的解剖及走行，極大提高了動脈變異的發(fā)現(xiàn)率，且因無創(chuàng)而容易被患者接受，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討MSCTA成像在腎臟動脈變異評估中的優(yōu)勢及意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2019年1月至2020年11月期間在我院接受腹部動脈或腎動脈血管成像檢查的260例患者CT圖像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無嚴(yán)重腎臟疾病而影響腎臟供血動脈觀察；無腎臟先天性發(fā)育異常；無腹主動脈病變進(jìn)而影響腎動脈的觀察。共80 例患者，計96個有供血動脈變異腎臟納入研究，其中男性45例，女性35例，年齡范圍25～71歲，平均年齡(51.52±14.34)歲。

1.2 掃描設(shè)備與方法

所有患者檢查均使用飛利浦Brilliance 256層螺旋CT，掃描范圍從膈頂至雙側(cè)髂總動脈分叉水平；行平掃及增強(qiáng)序列掃描，分別重建薄層(層厚1 mm，間隔1 mm)和厚層(層厚5 mm，間隔5 mm)圖像，圖像重建采用標(biāo)準(zhǔn)算法，矩陣512×512；所有病例均利用薄層重建圖像進(jìn)行MPR、MIP和VR圖像重組。掃描條件：120 kV，自動毫安秒(Brilliance 256層螺旋CT)；對比劑注射方案：使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈建立靜脈通道，對比劑選用100 mL(35 gL/100 mL)劑型，對比劑用量按照0.8 mL/kg計算，注射流速3.0～4.0 mL/s，隨后25 mL鹽水沖管。增強(qiáng)掃描采用興趣區(qū)上游智能監(jiān)測觸發(fā)，閾值120 HU。

1.3 圖像分析

掃描完成后所有圖像均傳至后處理工作站進(jìn)行分析，均由2位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進(jìn)行獨立進(jìn)行分析，進(jìn)行圖像重建及詳細(xì)記錄每側(cè)變異動脈數(shù)目及起始、走行、末端入腎位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，一般資料描述采用計數(shù)資料一般性描述，對性別之間差異及左腎和右腎的腎動脈解剖變異發(fā)生率行χ2檢驗，Ρ<0.05認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎動脈變異評估

80例患者中共發(fā)現(xiàn)96個腎臟存在動脈變異，右側(cè)腎臟占59.4%(57/96)，略多于左側(cè)；單支型最多見(見圖1)，占94.8%(91/96)，雙支型占5.2%(5/96)，未見多支型；單側(cè)型占67.7%(65/96)，多于雙側(cè)型(見圖2)。80例患者中有7例共9個腎臟表現(xiàn)為腎門前分支，其中7個腎臟表現(xiàn)為過早分支(見圖3)。

圖1 42歲，男性，右側(cè)副腎動脈(單側(cè)型；單支型)，MIP及VR顯示良好。

圖2 52歲，女性，雙側(cè)副腎動脈(雙側(cè)型；單支型)，MIP及VR顯示良好。

2.2 患者性別及年齡分布

所有患者均順利完成平掃及增強(qiáng)掃描，圖像清晰，腎動脈及各分支血管顯影良好，達(dá)到診斷要求。分析260例受檢者中共有80例患者發(fā)現(xiàn)腎臟供血動脈變異，發(fā)生率為30.8%，其中男性占56.7%(45/80)，女性占43.3%(35/80)，發(fā)生率在性別之間無顯著性差異(P=0.397，見表1)；年齡分布為51.52±14.34歲。

圖3 41歲，男性，右側(cè)副腎動脈(單側(cè)型；雙支型)，MPR及VR顯示良好。

表1 男性與女性腎動脈變異數(shù)

3 討 論

CT血管成像結(jié)合三維重建技術(shù)可以清晰顯示腎動脈的解剖及變異，對腎臟的血供及其與腎動脈及集合系統(tǒng)的關(guān)系亦可較好顯示[1]，近年來很多文獻(xiàn)報道證明，多排螺旋CT血管造影(MSCTA)對腎臟血管的顯影準(zhǔn)確率可達(dá)100%[2]。在正常情況下，隨著胚胎的發(fā)育，腎臟位置不斷上升，原先連接腎臟的低位血管逐漸退化消失，如果退化失敗，低位血管被保留下來就成為了副腎動脈[3-4]。而腎動脈存在多種變異形式，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率在25.9%～47%[5-11]，其中，副腎動脈的出現(xiàn)及主腎動脈的過早分支是最常見形式。在我們收集的病例中，腎動脈變異發(fā)生率為30.8%，與文獻(xiàn)報道相近；性別分布中男性與女性無統(tǒng)計學(xué)差異，其中男性發(fā)生率為56.7%，亦與文獻(xiàn)報道相近[5,9,12]；右側(cè)略多于左側(cè)，右側(cè)占59.4%，與文獻(xiàn)報道相似[10,13]；單支型多于多支型，與文獻(xiàn)報道相似[5-6,10,13]。

以往研究顯示，腎動脈的支數(shù)多數(shù)為1支(85.8%)和2支(12.57%)，3-5支(1.63%)較少見[14]，胚胎時期，后腎的血液供應(yīng)隨著腎的上升，高位新的血管建立和低位舊的血管退化消失，一般最后僅保留一條腎動脈和腎靜脈[15]。而腎動脈的變異常以腎動脈數(shù)目的異常為多見，關(guān)于其分類，國內(nèi)外分類標(biāo)準(zhǔn)中有一定分歧。其中，腎門前腎動脈分支的定義基本一致，認(rèn)為在腎動脈到達(dá)腎門前就分支為兩支的定義為腎門前腎動脈分支，如果分支處距離腎動脈起始處距離小于2.0 cm，認(rèn)為是過早分支[16]，我們的病例中有7例共9個腎臟顯示為過早分支。文獻(xiàn)報道中，關(guān)于副腎動脈的定義也有一定出入，部分文獻(xiàn)認(rèn)為只要不是從腎門進(jìn)入腎臟的動脈都稱為副腎動脈，而有文獻(xiàn)則認(rèn)為供應(yīng)腎臟的多支動脈中除了最粗的動脈為腎動脈外，其余供應(yīng)腎臟的動脈都是副腎動脈。而《中國人解剖學(xué)數(shù)值》對副腎動脈有兩種不同的統(tǒng)計方法:一種是不經(jīng)腎門統(tǒng)計，另一種是經(jīng)腎門和不經(jīng)腎門的額外動脈統(tǒng)計[17]，且副腎動脈起源血管多見于主動脈，開口位置在T12至L4水平之間[10-13]，可以位于主腎動脈開口水平以上或者以下水平的任何位置，少數(shù)情況下起源于腰動脈、腎上腺、腹腔干、腸系膜上下動脈、髂總動脈、膈下動脈和脾動脈等[7]。觀察副腎動脈的臨床意義主要有以下幾點：1.進(jìn)入腎上、下極的副腎動脈多為腎上段或下段供血而固有腎動脈上段或下段可能缺如，由于腎段之間無吻合支此時如誤扎誤切將導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)的腎實質(zhì)發(fā)生壞死。2.進(jìn)入腎下極的副腎動脈經(jīng)過輸尿管前方或后方走行可壓迫或牽拉腎盂輸尿管連接部而導(dǎo)致腎盂積水[17]。3.有助于選擇最佳手術(shù)方式，4.文獻(xiàn)報道副腎動脈的狹窄也可能與高血壓有關(guān)[18-19]。

如果臨床以腎臟上、下極作為掃描范圍，可能會漏掉部分副腎動脈[20]。因此需要對圖像進(jìn)行準(zhǔn)確的后處理，本研究中，我們比較了多種后處理方法及相互之間的組合使用，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)斷層圖像基礎(chǔ)上，MIP和VR有助于發(fā)現(xiàn)腎臟動脈變異，并且對全程顯示價值較高，MPR和原始薄層圖像顯示開口較好，此與文獻(xiàn)報道相似[6,8,10]。目前，腎動脈成像的方法有多種，如超聲造影、磁共振血管成像、DSA數(shù)字減影技術(shù)、MSCTA技術(shù)等，而來近年來MSCTA技術(shù)檢查在腎動脈成像中具有廣泛的優(yōu)勢，原因如下，超聲造影檢查易受患者腹腔氣體干擾顯示欠佳，而磁共振成像技術(shù)存在費用較高，成像時間長且患者有金屬異物者禁忌磁場影響，DSA數(shù)字剪影技術(shù)則存在患者要接受大量的輻射劑量等不利因素，因此MSCTA技術(shù)可以避開上述不足，滿足廣大患者的需要。文獻(xiàn)報道CTA對副腎動脈的檢出率可達(dá)96%～100%[21]，而超聲對副腎動脈的檢出率僅為2.27%[21-22],256 層螺旋 CTA可清楚地顯示腎臟動脈解剖及相關(guān)血管變異，對指導(dǎo)腎移植等手術(shù)有重要的臨床價值，其有望成為腎動脈檢查的首選方法[23-24]。腎動脈變異的解剖學(xué)研究為臨床疾病的診斷提供了新思路，在考慮相關(guān)臨床現(xiàn)象時，腎動脈變異的情況應(yīng)加以分析考慮。故在診斷相關(guān)疾病之前需要通過影像學(xué)的檢查來進(jìn)一步確定或排除是否存在腎動脈變異的情況，以避免在手術(shù)過程中因損傷變異動脈而造成的不良后果。