侯 威 王萌萌 楊 陽(yáng)

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是各種不同原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能改變的器質(zhì)性心臟病的終末階段。調(diào)查顯示，中國(guó)慢性心衰患者超過(guò)1 370萬(wàn)。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)水平，將LVEF≥50%的心衰患者定義為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)，這類患者占心衰總?cè)巳旱?0%～71%，因其復(fù)雜的病理生理機(jī)制及高度異質(zhì)性，目前仍缺乏有效的治療手段。《舒張性心力衰竭診斷和治療共識(shí)》總結(jié)了目前HFpEF治療以糾正液體潴留、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、積極控制原發(fā)病及合并癥等對(duì)癥治療為主。探索性治療包括針對(duì)心衰病理生理機(jī)制的藥物如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，以減少患者心衰住院率及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibition,ARNI)，由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦按 1∶1 組成，同時(shí)具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和腦啡肽酶抑制劑的作用，是用于治療心力衰竭推薦的一線藥物。有研究顯示，ARNI可顯著降低氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平，減少死亡或心衰住院率，并減緩腎功能下降水平。國(guó)內(nèi)針對(duì)HFpEF患者使用ARNI的經(jīng)驗(yàn)尚不足。本文通過(guò)比較沙庫(kù)巴曲纈沙坦及賴諾普利對(duì)HFpEF患者生活質(zhì)量和心功能水平的影響，以期為臨床用藥選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年10月肥西縣人民醫(yī)院住院的HFpEF患者60例，年齡44～87歲，平均(70.05±14.53)歲，依據(jù)治療方法不同分組，將采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療的30例患者設(shè)為觀察組，采用賴諾普利治療的30例設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》關(guān)于HFpEF的治療方案，使用包括利尿劑以及針對(duì)基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療，包括口服使用

β

受體阻滯劑和螺內(nèi)酯片(上海福達(dá)，20毫克/片，每天1片)。在此基礎(chǔ)上，觀察組口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華，100毫克/片)，起始劑量50 mg，每天2次，連續(xù)使用3個(gè)月以上；對(duì)照組口服賴諾普利片(浙江華海，10毫克/片)，起始劑量 10 mg，每天1片，連續(xù)使用3個(gè)月以上。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療時(shí)通過(guò)住院系統(tǒng)獲得，3個(gè)月后通過(guò)門診隨訪，檢測(cè)患者的NT-proBNP、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)、左房大小(left atrium,LA)、6分鐘步行試驗(yàn)距離(6 minute walking test distence,6MWD)、紐約心功能分級(jí)(New York heart association,NYHA)水平。①NT-proBNP：為床旁快速法獲取，儀器型號(hào)：基蛋生物免疫定量分析儀FIA8800(蘇械注準(zhǔn)20152400149)；②MLHFQ：此量表涉及21個(gè)條目，每項(xiàng)設(shè)置0分(無(wú))～5分(很明顯)，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明心衰患者生活質(zhì)量越高；③LA：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(飛利浦HD-15，探頭s5-1,探頭頻率1～5 MHz)測(cè)定左室長(zhǎng)軸切面；④6MWD：在6分鐘步行試驗(yàn)專用區(qū)(長(zhǎng)度30 m)讓患者盡可能快地行走,必要時(shí)可自行調(diào)整速度(慢下來(lái)或稍作停歇)，測(cè)量6分鐘行走的總距離;⑤NYHA分級(jí)：采用《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》的評(píng)定方法，依據(jù)患者臨床癥狀分級(jí)：Ⅰ級(jí)，患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘。Ⅱ級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí):患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP、MLHFQ和LA比較 治療前，兩組NT-proBNP、MLHFQ、LA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。觀察組干預(yù)前后NT-proBNP、MLHFQ及LA降幅均高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP、MLHFQ和LA比較

2.2 兩組治療前后6MWD、NYHA分級(jí)比較 治療前，兩組6MWD、NYHA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。觀察組干預(yù)前后6MWD升幅、NYHA分級(jí)降幅均高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后6MWD、NYHA比較

3 討論

目前，對(duì)于HFpEF患者，傳統(tǒng)的藥物治療方案到目前為止仍不能取得滿意效果。李靜等發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療HFpEF效果較為突出，能有效改善患者左心室功能。徐志強(qiáng)等證實(shí)參芪扶正注射液短期內(nèi)應(yīng)用能改善老年HFpEF患者的右室收縮功能，這為HFpEF的治療提供了新的方向，但存在需靜脈給藥以及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等局限性，且未具體分析患者心功能變化情況?，F(xiàn)有的多中心數(shù)據(jù)表明，口服ARNI是治療HFpEF的新曙光。本研究通過(guò)觀察比較沙庫(kù)巴曲纈沙坦、賴諾普利對(duì)HFpEF患者心功能及生活質(zhì)量的影響，為ANRI治療HFpEF的臨床應(yīng)用提供參考。

本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的藥物賴諾普利，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠進(jìn)一步降低患者NT-proBNP水平，增加6MWD，提高患者生活質(zhì)量及心功能分級(jí)。Solomon等研究發(fā)現(xiàn)，與纈沙坦相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療12 周后，可使HFpEF 患者的 NT-proBNP 水平降低23%，治療36 周后可減小左房?jī)?nèi)徑和容積，改善患者 NYHA 分級(jí)。本研究中，觀察組使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦3個(gè)月后，HFpEF患者NT-proBNP下降了(1 191.76±247.95)pg/mL，LA縮小(4.54±1.99)mm，NYHA增加(1.17±0.25)級(jí)，變化幅度均高于對(duì)照組(

P

<0.05)。類似的結(jié)論如石宇杰等研究發(fā)現(xiàn)，同心衰治療指南推薦的最佳藥物治療相比，加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠更加有效的改善HFpEF患者的臨床癥狀，提高NYHA分級(jí)和6MWD，降低NT-proBNP水平，并顯著減少患者因再次心衰住院的比率。在Parallax的研究中已公布的結(jié)果表明，與個(gè)體化藥物治療相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在治療12周后進(jìn)一步降低了HFpEF患者NT-proBNP水平，達(dá)16%，并顯著降低了51%的首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和36%的復(fù)合事件(心衰住院、死亡)風(fēng)險(xiǎn)。以上研究均表明ARNI對(duì)于HFpEF患者是有效的，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，與本研究結(jié)論一致。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠改善HFpEF患者心功能及生活質(zhì)量的可能機(jī)制：因HFpEF發(fā)生、發(fā)展涉及血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥氧化應(yīng)激、心臟舒張功能障礙、心臟變時(shí)功能(通過(guò)改變心率以滿足機(jī)體供血的能力)不全、心臟儲(chǔ)備功能障礙、心室-動(dòng)脈偶聯(lián)異常以及肺動(dòng)脈高壓等，ARNI能夠改善這些不良情況。一方面ARNI具有血管緊張素II受體拮抗劑——纈沙坦，能夠抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，具有與傳統(tǒng)藥物相同的療效，可直接降低心臟負(fù)荷，改善內(nèi)皮氧化應(yīng)激，抑制心肌細(xì)胞纖維化及心肌重構(gòu)，從而改善心臟舒張功能，增加心臟儲(chǔ)備功能，增加患者活動(dòng)耐力，提升患者心功能，改善患者生活質(zhì)量。另一方面腦啡肽酶抑制劑——沙庫(kù)巴曲同時(shí)可減少內(nèi)源性心房利鈉肽的降解，增加其生物活性，同時(shí)可抑制鈉、水潴留，進(jìn)一步降低心臟負(fù)荷，減少內(nèi)源性利鈉肽的生成，降低NT-proBNP水平，改善血管內(nèi)皮功能、內(nèi)皮炎癥，進(jìn)一步改善HEpEF患者的心功能，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，相對(duì)于賴諾普利，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療HFpEF患者能有效提高患者的治療效果，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。本文存在研究例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短等不足，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，未來(lái)將通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以對(duì)本文結(jié)果加以驗(yàn)證。