何榮榮

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300222)

結(jié)腸鏡檢查是目前在臨床上常用于對腸道疾病進行診斷以及干預性治療的有效手段之一[1]。通過將腸鏡經(jīng)肛門循腔達到回盲部，在可視化的條件下觀察腸道黏膜情況，必要時可對病灶取活檢進行病理檢查，并可開展部分內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)以早期干預治療[2]。作為診斷和治療結(jié)腸病變的重要方案，結(jié)腸鏡的安全性和準確性在很大程度上受到患者腸道清潔程度的制約。合格的腸道準備可以保證內(nèi)鏡視野，增強診療的成功率和準確性。反之，不合格的腸道準備會對結(jié)腸鏡檢查效果造成很大影響，干擾檢查操作，造成誤診漏診，甚至會導致檢查失敗，使患者不得不重復進行檢查[3]。近年來臨床研究顯示有約三分之一的結(jié)腸鏡受檢患者腸道準備狀況欠佳[4]。相關(guān)研究指出，因腸道準備差而導致的腸腔走向不明、視野不清、操作失誤引發(fā)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達18%[5]，而遺漏扁平腺瘤的幾率達到27%[6]。由此可見，提高結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備質(zhì)量仍然是節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者痛苦、提高檢查效果的關(guān)鍵問題。而門診患者是接受結(jié)腸鏡檢查中的一類特殊人群[7]，由于工作人員難以實現(xiàn)實時觀察及干預，該類患者在腸道準備過程缺乏足夠的依從性，配合度不高，導致其腸道準備質(zhì)量不合格錯過預約時間或影響腸鏡檢查效果的情況時有發(fā)生，使患者診療成本以及醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費。品管圈(QCC)模式是指由工作性質(zhì)相同、類似或互補的人員自發(fā)組成的活動團隊，集思廣益、團結(jié)合作，根據(jù)既定的工作流程，利用品質(zhì)管理手法和科學工具分析并解決各方面所出現(xiàn)的問題的一種方式[8]。2019年4月～2019年7月我科實行了主題為改善門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備質(zhì)量的QCC模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇在2019年12月～2020年7月于我院門診接受結(jié)腸鏡檢查的160例患者的作為對照組(QCC前)，接受常規(guī)腸道準備。其中男97例，女63例，年齡22～74歲，平均(48.53±13.46)歲，文化程度：小學以下23例，初中46例，高中及大專57例，大學及以上34例；選擇在2019年4月～2019年7月于我院門診接受結(jié)腸鏡檢查的160例患者的作為觀察組(QCC后)，在接受常規(guī)腸道準備實施QCC模式。其中男94例，女66例，年齡21～69歲，平均(46.96±14.52)歲，文化程度：小學以下19例，初中47例，高中及大專64例，大學及以上31例。兩組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)消化內(nèi)科初診后需在我院門診接受結(jié)腸鏡檢查；②臨床資料完整，能完成本次研究；③無嚴重腸梗阻或電解質(zhì)紊亂、大量腹水等檢查禁忌證；④患者及其家屬知情，并簽署同意書。

排除標準：①合并嚴重的糖尿病或心、肺、腦等重要臟器功能衰竭；②合并精神障礙、意識障礙、認知功能低下等情況；③患者有聽力、言語障礙，完全無法配合進行研究；④合并凝血障礙性疾病或女性患者處于生理期。

1.2方法

1.2.1QCC人員組成：本研究的QCC小組由8名圈員組成，入選范圍為在消化內(nèi)科及內(nèi)鏡中心工作、學歷為本科及以上、職稱為初級及以上的醫(yī)護人員。消化內(nèi)科護士長、消化內(nèi)鏡中心護士長、部護士長、消化內(nèi)鏡中心護士2名、病房護士2名、消化內(nèi)科醫(yī)師1名；根據(jù)各圈員的特點和能力進行活動分工。

1.2.2活動主題:全體成員通過頭腦風暴將圈名定為“腸凈圈”并制作圈徽，根據(jù)臨床中發(fā)現(xiàn)的問題的重要性進行評估，最后確定本次QCC的主題“改善門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備質(zhì)量”。

1.2.3質(zhì)量控制：①腸道準備藥物及方法：研究對象均服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散(H20110092,256g，Beaufour Ispen Industrie)4包進行腸道準備，每包溶于1 000 ml涼開水，間隔10～15 min服用250 ml；②檢查時間：均在下午13∶30～17∶00進行，每個患者檢查與服藥間隔在4～6 h；③結(jié)果判定：研究對象接受日本奧林巴斯CF-H260AI結(jié)腸鏡檢查，每例患者均需由護士及檢查醫(yī)師同時對其腸道準備情況進行評估，以確保所收集資料的同質(zhì)性。

1.2.4活動目標：通過目標值計算公式：目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點，計算出目標值為92.31%。

1.2.5現(xiàn)狀調(diào)查：對2018年12月～2019年3月于我院門診接受結(jié)腸鏡檢查的患者中的腸道準備不合格案例進行分析，并繪制魚骨圖，見圖1。分析出降低腸道準備質(zhì)量的主因并將其作為整改的重點內(nèi)容，包括結(jié)腸鏡檢查相關(guān)準備流程不完善、護理評估不規(guī)范、健康宣教形式及內(nèi)容不規(guī)范。

1.3評價指標：由消化內(nèi)科經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對所有全員進行統(tǒng)一培訓，采用波士頓評分量表[9]評價腸道清潔度：Ⅰ級+Ⅱ級為腸道準備合格，Ⅲ級+Ⅳ級為腸道準備不合格。其中I級為全結(jié)腸無氣泡、無糞渣或僅有少量清澈的液體；Ⅱ級為較多的清澈液體或者少量氣泡及污濁糞水存在，但不影響檢查；Ⅲ級較多混濁液體或大量氣泡及較多糞便存在，影響檢查；Ⅳ級為大量糊狀糞便及糞水氣泡存在，腸腔視野不良，嚴重影響檢查甚至無法進行。

1.4對策制定及實施

1.4.1完善相關(guān)流程:設(shè)計“結(jié)腸鏡檢查腸道準備流程”。見圖2 。

1.4.2規(guī)范術(shù)前評估內(nèi)容：設(shè)計“結(jié)腸鏡檢查患者評估表”，檢查前評估患者既往消化道手術(shù)史、配合程度及自理能力、腹部體檢有無壓痛、飲食及排便習慣、有無長期便秘史、反跳痛及腸鳴音聽診等；服藥后評估患者服藥情況、排便情況、飲水量、有無不良癥狀等。

1.4.3規(guī)范宣教形式和內(nèi)容：首先，擴展宣教小冊、注意事項提醒卡、微信公眾平臺、多媒體視頻等形式，內(nèi)容包括內(nèi)鏡中心檢查全過程、結(jié)腸鏡檢查的目的、腸道準備目的、飲食管理的必要性、藥物服用時機及注意事項、短期大量飲水的目的等，采取責任護士制進行講解，并逐一落實；其次，通過統(tǒng)一的專用量杯保證患者服藥方式及總量的正確。當患者服藥后如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時進行處理?？赏ㄟ^電話或網(wǎng)絡(luò)答疑，結(jié)合個性化宣教，為每位患者制定檢查前2 d的飲食方案，對老年人應(yīng)同時向其家屬或陪護宣教及指導，依從性差、配合度低、老年患者應(yīng)及時評價其準備工作的落實效果，必要時可重復宣教。

1.5觀察指標：①比較兩組患者腸道準備的合格率；②比較兩組患者的滿意率；滿意率評估：使用我院自制滿意度評估量表進行評估，量表滿分100分，分值≥85分為非常滿意，84～70分為滿意，低于70分為不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；③分析QCC模式下工作人員的QCC方法掌握、解決問題、積極性、業(yè)務(wù)素質(zhì)、交流溝通、自信心、團隊意識、責任心等無形成果。

圖1 魚骨圖

2 結(jié)果

2.1兩組患者腸道檢查合格率的比較：對照組為合格104例(65%)，不合格56例(35%)，與之相比，觀察組的合格率明顯上升為合格，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者檢查過程中滿意度的比較：與對照組相比，觀察組患者檢查過程滿意度明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3QCC模式的無形成果：與開展QCC模式前相比，開展QCC模式后工作人員的QCC方法掌握、解決問題、積極性、業(yè)務(wù)素質(zhì)、交流溝通、自信心、團隊意識、責任心等8個方面評分均有所上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

在結(jié)腸鏡檢查之前進行優(yōu)質(zhì)的腸道準備是一項重要的基礎(chǔ)性工作，腸道準備的質(zhì)量與結(jié)腸鏡檢查成功與否有著密切的聯(lián)系。但是，腸道準備是一個較為繁復的過程，需要保證患者與醫(yī)護人員相互配合，通過控制檢查前后短期的飲食，進行有效的心理干預，并服用較大劑量的瀉藥通便來達到清潔腸道，適應(yīng)結(jié)腸鏡檢查的目的[10]。而品管圈(QCC)模式是一種能夠有效增強護理質(zhì)量管理的方案，在開展QCC模式的過程中，強調(diào)了主動參與、共同管理的意識，關(guān)注團隊協(xié)調(diào)配合以及解決問題的能力[11]。通過引入該模式，有助于臨床工作質(zhì)量的提高。

表1 兩組患者檢查過程中滿意度比較[例(%)]

表3 QCC模式的無形成果分)

圖2 規(guī)范宣教形式和內(nèi)容

在本次研究中，全員在QCC模式指導下，明確了門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備質(zhì)量的主要影響因素，并進行了針對性的整改，設(shè)計了標準流程、患者評估單等工具；檢查前對患者全身情況及服藥情況進行預先評估，排除影響檢查效果的不利因素，避免無效進鏡；推廣門診患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的溫馨提示卡及宣教知識小冊；利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺等現(xiàn)代傳播手段進行集中講解，個體答疑，實現(xiàn)宣教形式的個體化、多樣化；對依從性差或老年患者等人群進行針對性宣教，確保宣教效果；并且統(tǒng)一提供專用的服藥量杯以確保所有患者的用藥量正確。促進門診患者對相關(guān)知識的理解和接受，增強門診患者對飲食管理和用藥的依從性。結(jié)腸鏡檢查前優(yōu)質(zhì)的腸道準備能夠有效避免重復檢查或二次腸道準備[12]，緩解患者的經(jīng)濟壓力，減輕患者檢查過程中痛苦，改善護理工作質(zhì)量，保證診斷的準確率和成功率。結(jié)果顯示，實施QCC模式后患者腸道準備的合格率明顯上升。而護理工作者通過專業(yè)化、全面化、全程化的高質(zhì)量護理能夠促進護患關(guān)系的良好發(fā)展，得到患者的認可和配合[13]。QCC模式實現(xiàn)了工作方式的合理、科學、有效，在改善門診患者腸道準備質(zhì)量的同時增加了患者對診療工作的滿意度，在診療過程確?；颊吣軌蚍e極配合，全方位地促進工作的順利進行。而實施QCC模式的過程中調(diào)動了工作人員參與管理與討論的積極性和主動性，加強團隊協(xié)作與溝通協(xié)調(diào)能力，培養(yǎng)責任心與自信心。在臨床實際工作中利用反饋調(diào)節(jié)的方式，降低工作成本，提高工作效率，改善工作品質(zhì)[14]。實施QCC模式以來，工作人員在QCC方法掌握、解決問題、積極性、業(yè)務(wù)素質(zhì)、交流溝通、自信心、團隊意識、責任心等方面均有明顯的進步。QCC模式是一種輕松愉快、人性化的工作管理形式[15]，能夠提高護理工作者發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力，發(fā)揮參與者在工作中不同方面的才能，培養(yǎng)了護理工作者主動參與、積極作為的意識，激發(fā)其學習、工作的熱情，增強其工作、管理的信心，提高所有人員的專業(yè)知識水平和技能水平，使他們的綜合素質(zhì)能力得到提高，提升護理工作的質(zhì)量[16]。

綜上所述，品管圈模式應(yīng)用于三甲醫(yī)院結(jié)腸鏡患者中對腸道準備質(zhì)量有較為顯著的改善作用，能有效提高工作人員整體素質(zhì)，加強服務(wù)質(zhì)量，具有積極意義，值得臨床推廣。