牟 凌

(臨汾市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 臨汾 041000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病率不高的腦部血管疾病，多發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。其病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者達(dá)成共識(shí)：認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。動(dòng)脈瘤破裂后表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、頸部疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、偏癱及相應(yīng)神經(jīng)功能缺失，甚至導(dǎo)致患者陷入昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可呈植物狀態(tài)或死亡。臨床治療以介入栓塞與開顱夾閉術(shù)為主，長期以來開顱夾閉術(shù)是疾病的主要治療方式，直視下實(shí)施手術(shù)，視野清晰，可減少周圍腦神經(jīng)組織損傷，但其屬于有創(chuàng)操作，對(duì)病灶周圍的神經(jīng)組織造成一定程度的損傷，患者恢復(fù)進(jìn)度慢[1]?，F(xiàn)如今影像學(xué)及介入栓塞技術(shù)飛速發(fā)展，介入栓塞術(shù)在臨床安全有效，可降低死亡率，達(dá)到治愈目的。該種手術(shù)是在血管內(nèi)操作，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快及預(yù)后好的優(yōu)點(diǎn)，但該種手術(shù)難度大，對(duì)技術(shù)要求高，術(shù)中易造成動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且該種手術(shù)住院費(fèi)用高，患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力不同，使其由于經(jīng)費(fèi)問題未能很好地普及[2]。鑒于此，本研究選取220例就診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分別采用介入栓塞與開顱夾閉治療，對(duì)其取得的臨床效果進(jìn)行綜合比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從2017年12月～2020年8月時(shí)間段選取220例就診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過CTA或DSA檢查確診；②發(fā)病72 h內(nèi)接受手術(shù)；③未合并惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全患者；②凝血功能障礙患者；③重度高血壓患者。根據(jù)治療方法不同將其分為栓塞組100例與夾閉組120例。栓塞組男女患者之比為59∶41；年齡47～80歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)55例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)1例。夾閉組男女患者之比為70:50；年齡45～78歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)67例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)2例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：夾閉組患者予以開顱夾閉術(shù)治療，實(shí)施全麻成功后調(diào)整患者體位，消毒手術(shù)位置，以Yasargil翼點(diǎn)為手術(shù)入路，在顴弓上耳屏前1 cm發(fā)際內(nèi)行8 cm切口，將皮瓣分離；注意保護(hù)面部神經(jīng)及顳淺動(dòng)脈，在關(guān)建孔、顳骨鱗部、顳上線后部等位置鉆孔，將骨瓣取出。檢查顱內(nèi)壓，將硬腦膜剪開后打開側(cè)裂池，開放頸內(nèi)動(dòng)脈池及視交叉池，將腦脊液引流出，找到相應(yīng)血管，暴露動(dòng)脈瘤的瘤頸；采用臨時(shí)瘤夾阻斷動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端載瘤動(dòng)脈血流，控制跨壁血壓，然后采用動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤徹底夾閉，止血后縫合腦膜，如患者存在水腫情況實(shí)施骨瓣減壓術(shù)，然后縫合頭皮。

栓塞組患者予以介入栓塞術(shù)治療，預(yù)計(jì)需要行支架輔助栓塞的動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前4～6 h口服或鼻飼“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg”負(fù)荷量，術(shù)中給予全身肝素化。在患者右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)置入動(dòng)脈鞘，責(zé)任動(dòng)脈近端放置支撐導(dǎo)管，根據(jù)3D旋轉(zhuǎn)造影結(jié)果選擇合適的操作角度，預(yù)計(jì)需支架輔助栓塞的病例先將支架導(dǎo)管至于責(zé)任動(dòng)脈動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，將塑型后的微導(dǎo)管放置在動(dòng)脈瘤內(nèi)中外1/3處，根據(jù)瘤體大小選擇合適型號(hào)的彈簧圈或支架輔助技術(shù)栓塞。通過造影結(jié)果檢查栓塞的致密性及支架貼壁性，術(shù)中及術(shù)后靜滴尼莫地平注射液抗血管痙攣，支架輔助栓塞的患者術(shù)后繼續(xù)口服“阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg”，預(yù)防支架急性、慢性血栓形成而閉塞載瘤動(dòng)脈，術(shù)后采用鹽袋壓迫穿刺部位，叮囑患者右下肢制動(dòng)8 h，24 h內(nèi)絕對(duì)臥床。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后患者頭痛、頸部疼痛的現(xiàn)象得以緩解，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)頻率大幅降低，不影響正常生活及社交為預(yù)后良好；手術(shù)后患者頭痛、頸部疼痛的癥狀仍存在，神經(jīng)癥狀頻頻出現(xiàn)，正常生活受到影響為預(yù)后不佳；治療后為植物人狀態(tài)或死亡為無效。②患者出現(xiàn)肺部感染、發(fā)熱及頭痛等并發(fā)癥的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：針對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整理，然后借助SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)比。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥率取整數(shù)值，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果對(duì)比：栓塞組患者預(yù)后良好率94.00%顯著高于夾閉組患者的70.83%，植物人或死亡率1.00%顯著低于夾閉組患者的8.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[例(%)]

2.2兩組患者并發(fā)癥率對(duì)比：栓塞組患者并發(fā)癥率4.00%顯著低于夾閉組患者的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥率對(duì)比[例(%)]

3 討論

受不良生活習(xí)慣以及吸煙、酗酒等不良嗜好的影響，再加上老齡化進(jìn)程加快，高血壓、糖尿病及高血脂等慢性疾病逐年升高，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者明顯增多。動(dòng)脈瘤患者可帶瘤存活多年，對(duì)其日常生活無較大影響，但瘤體一旦破裂將出現(xiàn)瘤體出血，顱內(nèi)壓增高，若不及時(shí)治療，出血可能并發(fā)休克，壓迫腦組織致腦疝形成，病情急劇惡化，致殘率及致死率高，若不及時(shí)治療可能危及生命[3]。因此，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)以及載瘤動(dòng)脈形態(tài)，盡早選取合適的手術(shù)方式防治疾病，對(duì)于防治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失有著顯著意義。

開顱夾閉手術(shù)是疾病的傳統(tǒng)治療方法，能有效夾閉腫瘤，防止瘤體破裂，效果確切，但其創(chuàng)傷大給患者帶來巨大痛苦，手術(shù)難度大易損傷瘤體周圍腦組織，易出現(xiàn)后遺癥，尤其是處于較深位置的動(dòng)脈瘤手術(shù)空間有限難以完全顯露，使得操作難度加大，對(duì)周圍組織的破壞大[4]。介入栓塞作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、損傷輕、康復(fù)快及預(yù)后好的優(yōu)勢(shì)，不僅能保證其安全性，且成功率也較高，該種手術(shù)采用先進(jìn)的可解脫彈簧圈栓塞材料及輔助栓塞支架的應(yīng)用栓塞動(dòng)脈瘤，神經(jīng)組織不會(huì)出現(xiàn)牽拉傷，起到良好的保護(hù)效果。且治療后患者不易發(fā)生瘤體破裂的情況，減少血管破裂后相關(guān)癥狀的發(fā)生，使得蛛網(wǎng)膜下腔出血得到控制[5]。該種治療方式效果良好，其手術(shù)過程中也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此推動(dòng)彈簧圈及釋放支架時(shí)注意動(dòng)作輕柔，防止動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)嚴(yán)重的后果。術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，此時(shí)應(yīng)該迅速將導(dǎo)管內(nèi)彈簧圈推入瘤體，再選擇合適的彈簧圈填塞瘤體，使動(dòng)脈瘤致密栓塞以達(dá)到止血目的[6]。本研究結(jié)果顯示，栓塞組治療效果優(yōu)于夾閉組，并發(fā)癥發(fā)生率低于夾閉組，可見介入栓塞術(shù)的治療效果及安全性更具優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可選擇介入栓塞與開顱夾閉兩種不同的治療方式，但兩種手術(shù)臨床效果差異較大，前者治療效果更顯著，并發(fā)癥率更低，應(yīng)積極投入到臨床使用中。