于倩倩

(新泰市人民醫(yī)院，山東 新泰 271200)

隨著物質(zhì)生活水平的提高代謝性疾病發(fā)病率逐年攀升，由此導(dǎo)致的慢性腎臟病發(fā)病人數(shù)亦有增加趨勢，最終進(jìn)入終末期腎病患者也將越來越多。血液透析是我國終末期腎衰竭患者主要替代療法，多年來血液凈化技術(shù)有了長足的發(fā)展，但維持性血液透析(MHD)患者的預(yù)后仍不盡人意，其并發(fā)癥和病死率很高，腎性貧血仍是造成MHD患者死亡和病情加重的主要原因之一[1]。近期微炎性反應(yīng)狀態(tài)成為腎性貧血發(fā)生機(jī)制的研究主戰(zhàn)場，從炎性反應(yīng)機(jī)制出發(fā),通過檢測MHD患者的血清炎性因子表達(dá)水平對腎性貧血患者進(jìn)行早期篩查和診斷具有較為廣闊前景。但國內(nèi)外的相關(guān)研究較為缺乏,基于這一研究現(xiàn)狀,本研究選取了與腎性貧血關(guān)系較為密切的白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、鐵調(diào)素(hepcidin)作為研究指標(biāo),針對這 3 種血清炎性因子在MHD患者腎性貧血輔助診斷中的價值進(jìn)行了分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年2月～2018年2月在我院透析中心進(jìn)行常規(guī)維持性血液透析患者84例為研究對象，其中男44例，女40例；平均年齡(53.1±13.4)歲。采用常規(guī)透析方式，透析頻率為每周3次，每次4 h；平均透析齡(40.7±29.1)個月。根據(jù)血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)將研究對象分為兩組：血色素未達(dá)標(biāo)患者即MHD合并腎性貧血(Hb<110 g/L)作為研究組及血色素達(dá)標(biāo)患者(Hb≥110 g/L)作為對照組。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意所有MHD患者采用聚砜膜透析器，透析面積1.4 m2，超濾系數(shù)5.5 ml/(h·mm Hg)，使用德國Fresenius4008S型血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，使用雙極反滲水處理系統(tǒng)的超純透析用水規(guī)律透析且病情穩(wěn)定6個月以上。所有患者均繼續(xù)服用原降壓藥物，血壓穩(wěn)定，控制良好；超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)<50 mg/L；均應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析不足3個月，透析不充分，促紅素使用劑量不足；入選前1月內(nèi)發(fā)生急性事件(手術(shù)、創(chuàng)傷、心腦血管意外)、感染、失血、活動性風(fēng)濕性疾病、實體腫瘤及血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝臟疾病、活動性潰瘍；近6個月服用激素及免疫抑制劑。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集：收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料，在血液透析前抽取靜脈血檢測血紅蛋白、血細(xì)胞比容、肌酐、血清白蛋白、血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素、C-反應(yīng)蛋白及尿素清除指數(shù)(KT/V)，透析前抽取靜脈血30 min內(nèi)靜置離心取血清，置于-70℃冰箱保存?zhèn)錂z。

1.2.2測定方法：對兩組患者的年齡、性別、透析齡、原發(fā)病史進(jìn)行調(diào)查和分析,對兩組患者的血常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、生化、鐵蛋白等進(jìn)行檢測和分析;于下次透析開始前采集空腹外周靜脈血樣本 3 ml,于常溫下靜置2 h后以3 000 r/min的速度離心15 min后分離血清,置于-18 ℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA 法)對血清 IL-1、IL-6、hepcidin水平進(jìn)行檢測和分析,ELISA 試劑盒購于上海德波生物有限公司，嚴(yán)格按照說明書步驟操作。

2 結(jié)果

2.1MHD患者腎性貧血發(fā)生情況：本研究中腎性貧血發(fā)生41例，發(fā)生率為48.9%，其中輕度貧血、中度貧血發(fā)生分別為17例、24例，輕度貧血與中度貧血發(fā)病率分別為20.2%和28.6%，無重度及極重度貧血患者。

2.2血清 IL-1、IL-6、鐵調(diào)素水平在MHD患者合并腎性貧血輔助診斷中的價值分析：ROC 曲線分析結(jié)果顯示,血清hs-CRP、IL-1、IL-6、hepcidin診斷腎性貧血的曲線下面積分別為0.936、0.933、0.863、0.967，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中,以血清hepcidin的 AUC 最高,在 Cutoff≥85.8 pg/ml值下靈敏度和特異度分別為1和0.95，診斷腎性貧血的敏感性及特異性均較高;當(dāng)將IL-1、hepcidin兩種血清指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測時AUC為0.985，敏感性及特異性分別為1和0.946，未發(fā)現(xiàn)明顯提高。見表1、圖1。

表1 血清 IL-1、hepcidin診斷MHD患者合并腎性貧血的價值分析

圖1 血清CRP、 IL-1、hepcidin診斷MHD患者合并腎性貧血的ROC曲線

3 討論

本研究中腎性貧血的發(fā)生率較高，貧血促使心室肥厚、動脈硬化，增加MHD患者住院率及死亡率[1-2]，因此對MHD合并腎性貧血患者進(jìn)行必要的輔助診斷并行早期干預(yù)意義重大。

CKD患者本身處于慢性炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致許多諸如CRP、IL-1 、IL-6、TNF-α等炎性因子水平增高[3-5]。維持性血液透析患者加之反復(fù)血液透析操作，可使其微炎癥狀態(tài)加劇，進(jìn)而導(dǎo)致炎性因子表達(dá)增加。血清IL-6、TNF-α、hepcidin等是對于炎癥反應(yīng)較好的預(yù)測指標(biāo),在營養(yǎng)不良及貧血發(fā)生過程中起著重要的作用[3,6-7]，但對于各種炎性標(biāo)志物在MHD合并腎性貧血的診斷研究并不充分。

本研究發(fā)現(xiàn)，在MHD合并腎性貧血患者中雖然也可觀察到血清IL-6 水平的升高,但其在輔助診斷中的 AUC 較低,考慮與研究對象較少可能有關(guān)，亦或鐵調(diào)素可能是通過除IL-6以外的其它通路而引起hepcidin升高來解釋。另外，單用鐵調(diào)素，診斷節(jié)點為≥85.8 pg/ml時診斷腎性貧血患者敏感性和特異性分別為1和0.946，診斷腎性貧血的敏感性及特異性均較高；鐵調(diào)素相比于傳統(tǒng)炎性指標(biāo)檢測能更好的預(yù)測腎性貧血的發(fā)生，而將其與血清 IL-1進(jìn)行聯(lián)合檢測時診斷效能未見提高。血清 IL-1、IL-6 、hepcidin水平的升高提示著腎性貧血發(fā)生風(fēng)險的上升,但它們在MHD患者合并腎性貧血病理過程中的作用和變化趨勢相對比較復(fù)雜,這需要進(jìn)一步的研究予以討論和分析。

綜上所述,尿毒癥MHD患者均存在不同程度的微炎性狀態(tài)，且微炎癥狀態(tài)與腎性貧血發(fā)生相關(guān)。相比傳統(tǒng)炎性指標(biāo)，新型炎癥標(biāo)志物hepcidin能更好的預(yù)測腎性貧血的發(fā)生，可作為MHD患者腎性貧血甚至促紅素抵抗的有效輔助檢測手段，且多種炎性產(chǎn)物聯(lián)合診斷腎性貧血的價值亟需進(jìn)一步考證。另外，建議臨床醫(yī)師將hepcidin與其它包括鐵蛋白及血清鐵等鐵代謝指標(biāo)協(xié)同考查對MHD腎性貧血患者進(jìn)行早期評估和干預(yù)，以改善透析患者長期預(yù)后。