董德興，趙 欣

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

小兒由于呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，因此受各種因素影響容易出現(xiàn)呼吸道感染，其中以肺炎最為常見(jiàn)；小兒肺炎發(fā)生后不僅會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)高熱、呼吸急促以及咳嗽等臨床癥狀，而且在未得到及時(shí)有效的對(duì)癥治療后還會(huì)引起諸如呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成死亡[1-2]。目前臨床對(duì)于小兒肺炎的治療主要以藥物為主，但在抗生素類藥物的選擇上仍存在較多爭(zhēng)議[3-4]，尤其相關(guān)研究指出濫用抗生素會(huì)對(duì)小兒的腸道環(huán)境造成不利影響[5]。為進(jìn)一步了解小兒肺炎用藥的安全性和對(duì)腸道微生態(tài)的影響，本文就阿莫西林/克拉維酸鉀聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎及對(duì)腸道微生態(tài)影響展開(kāi)專項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年3月～2019年8月收治的78例小兒肺炎患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<12歲，組內(nèi)患兒臨床主要表現(xiàn)為高熱、扁桃體充血、咳嗽、氣促等癥狀，肺部聽(tīng)診有明顯濕啰音；②符合臨床小兒肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且診斷明確；③患兒家長(zhǎng)均知情本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心功能異常、多臟器衰竭、先天性慢性疾病、肺部其他并發(fā)癥、入組30 d內(nèi)免疫調(diào)節(jié)藥物使用史、肺炎支原體治療史、藥物過(guò)敏史及家長(zhǎng)拒絕接受本研究者。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有入組患兒分為觀察組和對(duì)照組各39例。觀察組患兒中男21例，女18例，平均年齡(6.02±1.32)歲，平均病程(4.62±0.50)d；肺炎類型：病毒性肺炎8例，細(xì)菌性肺炎18例，支原體肺炎13例；對(duì)照組患兒中男19例，女20例，平均年齡(6.34±1.17)歲，平均病程(4.40±0.64)d；肺炎類型：病毒性肺炎10例，細(xì)菌性肺炎17例，支原體肺炎12例。兩組患兒在以上性別、年齡、病程、肺炎類型等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：兩組患兒均給予退熱、止咳、化痰、解痙、抗感染、吸氧等常規(guī)治療及護(hù)理，其中對(duì)照組患兒均在此基礎(chǔ)上給予阿莫西林克拉維酸鉀(生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054213；規(guī)格：0.6 g)0.09 g/kg(體重)/d靜脈滴注治療，連續(xù)給藥治療7 d。觀察組患兒均在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合阿奇霉素(生產(chǎn)廠家：浙江亞太藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063284；規(guī)格：0.25 g)0.01 g/(kg體重·d)靜脈滴注治療，每連續(xù)給藥治療3 d后停藥4 d。兩組均治療7～14 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①記錄兩組患兒各主要癥狀消退時(shí)間，評(píng)價(jià)并比較兩組臨床治療效果及不良反應(yīng)情況，其中以治療后臨床癥狀、體征完全消失，肺部無(wú)濕啰音視為治愈；以臨床癥狀、體征顯著改善，肺部無(wú)明顯濕啰音或改善明顯視為顯效；以臨床癥狀、體征、肺部濕啰音有所改善視為有效；以臨床癥狀、體征未有改善或好轉(zhuǎn)視為無(wú)效。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②分別于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集兩組患兒外周靜脈血，檢測(cè)并比較兩組患兒的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎性指標(biāo)及氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)等氧化應(yīng)激水平。其中IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，hs-CRP采用速率散射比濁法檢測(cè)；SOD采用黃嘌呤氧化酶法監(jiān)測(cè)；MDA采用硫代巴比妥酸(TBA)比色法測(cè)定，NO采用硝酸還原酶法測(cè)定。③收集兩組患兒治療后的糞便標(biāo)本，采用光岡法檢測(cè)兩組患兒的腸桿菌科、類桿菌科、腸球菌屬、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬細(xì)菌含量。

2 結(jié)果

2.1兩組各主要癥狀消退時(shí)間比較：觀察組患兒臨床發(fā)熱、咳嗽、肺啰音等主要癥狀消失時(shí)間均較對(duì)照組患兒明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床主要癥狀消退時(shí)間比較

2.2兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組患兒臨床總有效率94.87%明顯高于對(duì)照組的79.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義(P<0.05)；兩組患兒治療期間均存在個(gè)例嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)情況，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3兩組治療前后炎癥指標(biāo)及氧化應(yīng)激水平比較：觀察組患兒治療前后的IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎性指標(biāo)及SOD、MDA、NO等氧化應(yīng)激水平均明顯優(yōu)于治療前及同期對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后的炎性指標(biāo)及氧化應(yīng)激水平比較

2.4兩組治療后的腸道微生態(tài)情況比較：觀察組患兒治療后的腸桿菌科細(xì)菌含量明顯高于對(duì)照組，腸球菌屬、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬細(xì)菌含量均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療后的腸道微生態(tài)情況比較

3 討論

臨床導(dǎo)致小兒肺炎的病因尚未完全明確，營(yíng)養(yǎng)不良、早產(chǎn)兒、貧血、免疫力低下、腦發(fā)育不全以及先天性疾病、生活環(huán)境、溫差顯著、空氣污染等均會(huì)造成小兒肺炎的發(fā)生；而支原體、衣原體、細(xì)菌、病毒，甚至霉菌等均屬于引起小兒肺炎的病原體；因此，目前臨床對(duì)于小兒肺炎的常規(guī)治療多以抗生素類藥物為主[6-7]。李婧在治療新生兒肺炎的過(guò)程中聯(lián)合了阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢他啶，結(jié)果顯示不僅具有較為理想的臨床效果，而且安全性較好[8]。本研究對(duì)兩組患兒均應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸鉀，結(jié)果顯示對(duì)照組和觀察組的治療有效率分別達(dá)到了79.49%和94.87%。其中阿莫西林是臨床應(yīng)用最為廣泛的半合成青霉素類廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素；克拉維酸鉀雖然抗菌活性不顯著，但研究指出該藥物能夠與大多數(shù)的β-內(nèi)酰胺酶進(jìn)行結(jié)合，并形成不可逆的結(jié)合物，因此具有較為明顯且廣泛的抑制β-內(nèi)酰胺酶的效果；臨床上將上述兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，其主要是有效阻止β-內(nèi)酰胺酶對(duì)阿莫西林的水解；故，阿莫西林/克拉維酸鉀的使用既能夠達(dá)到有效抗菌的目的，又能夠減少抗生素類藥物的使用頻率和劑量，防止抗生素耐藥性的發(fā)生[9-10]。

但本研究結(jié)果顯示聯(lián)合阿奇霉素的觀察組患兒不僅治療有效率顯著高于對(duì)照組，而且臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、肺啰音等的消失時(shí)間也明顯縮短；這在孟微等的研究中也獲得相一致的結(jié)果，說(shuō)明聯(lián)合用藥對(duì)提高臨床治療效果以及改善患兒臨床癥狀上效果顯著[11]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示聯(lián)合阿奇霉素治療的觀察組患兒治療前后的IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎癥指標(biāo)及SOD、MDA、NO等氧化應(yīng)激水平均明顯優(yōu)于治療前及同期對(duì)照組，其中阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其作用機(jī)制與50s核糖體的亞單位進(jìn)行結(jié)合，并對(duì)細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過(guò)程進(jìn)行有效抑制，能夠?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的合成過(guò)程進(jìn)行阻止，因此對(duì)引起小兒肺炎的多種具有病原體均具有積極的抑菌效果[12]；而且阿奇霉素還能夠有效提高患兒抗氧化物含量以及對(duì)中性細(xì)胞粒游走進(jìn)行抑制，達(dá)到減輕肺損傷的效果[13]。本研究在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)由于患兒自身系統(tǒng)和器官的發(fā)育不完全，尤其小兒肺炎的病程發(fā)展過(guò)程中，自身所存在的炎性反應(yīng)會(huì)引起自由基水平的升高，從而導(dǎo)致患兒容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥[14]；而且國(guó)內(nèi)學(xué)者汪曉英等在研究中指出由于阿莫西林克拉維酸鉀具有較強(qiáng)的療效-時(shí)間依賴性，但長(zhǎng)期用藥又會(huì)增加胃腸不適或二次感染的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果也證實(shí)在聯(lián)合阿奇霉素后，觀察組患兒治療后的腸桿菌科細(xì)菌含量明顯高于對(duì)照組，而腸球菌屬、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬細(xì)菌含量均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合用藥后對(duì)小兒腸道菌群以及微生態(tài)均會(huì)造成不利影響，因此也提醒臨床用藥時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)患兒腸道菌群的密切監(jiān)測(cè)，以及根據(jù)患兒的個(gè)體實(shí)際情況進(jìn)行選擇不同的益生菌進(jìn)行改善腸道微生態(tài)。這也體現(xiàn)本研究的不足，一方面是樣本數(shù)量較小，另一方面則是仍需要加強(qiáng)對(duì)患兒用藥后的長(zhǎng)期腸道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)隨訪以及身體發(fā)育的隨訪比較，當(dāng)然這也是本研究后續(xù)開(kāi)展的方向和思路。

總而言之，阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎的臨床療效顯著，雖然聯(lián)合用藥會(huì)對(duì)患兒腸道微生態(tài)造成影響，但臨床用藥時(shí)通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)能夠確保用藥安全性。