陳林榕，許堅鋒，梁宇鵬，李創(chuàng)鵬，孫 靜，劉培中，張和針

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015)

急性冠脈綜合征(Acute coronary Syndrome，ACS)是一組急性心肌缺血引起的臨床綜合征。冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼而出現(xiàn)破裂、出血，血小板激活伴血栓生成，冠狀動脈張力變化甚至痙攣是ACS的基本共同病理生理基礎(chǔ)。臨床上主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，具有發(fā)病急、病情重、變化快、預(yù)后差的特點(diǎn)。研究表明[1]，Rho激酶(Rho associated coiled-coil forming protein serine/threonine kinase，ROCK)參與調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞功能和細(xì)胞因子的黏附、遷移，與動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究通過檢測ACS患者血清中ROCK1和ROCK2的表達(dá)，探討Rho激酶與急性冠脈綜合征兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年12月于廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院內(nèi)科住院診斷急性冠脈綜合征患者70例，其中診斷急性心肌梗死組(AMI組)38例，男26例，女12例，年齡43～78歲，平均(61.5±5.6)歲；不穩(wěn)定性心絞痛組(UA組)32例，男23例，女9例，年齡38～79歲，平均(60.4±8.7)歲；非冠心病(對照組)31例，男17例，女14例，年齡39～78歲，平均(61.7±9.3)歲。收集各組病例和對照組患者血液樣本及記錄基本個人資料。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照2017年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》；②參照2007年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)《不穩(wěn)定性心絞痛(UA)/非ST段抬高抬高型心肌梗死(USTEMI)診療指南》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性心絞痛；②陳舊性心肌梗死；③嚴(yán)重性心力衰竭；④惡性心律失常；⑤其他嚴(yán)重疾病(比如嚴(yán)重肝腎功能不全、急性消化道大出血、急性腦血管病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織疾病等)。

1.2實驗方法

1.2.1ROCK1和ROCK2的表達(dá)檢測：抽取各組患者肘靜脈血2 ml，置于EDTA作為抗凝劑管內(nèi)，混合10～20 min，離心20 min(2 500轉(zhuǎn))，收集上清液保存于EP管內(nèi)并放置到-80℃冰箱內(nèi)保存以待測。血漿ROCK1和ROCK2水平均采用ELISA法測定，試劑盒購自廣州吉英生物科技有限公司，應(yīng)用雙抗體夾心法測定。主要實驗步驟根據(jù)試劑盒要求進(jìn)行，主要包括加樣、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止及測定等步驟。

1.2.2冠脈病變程度的評定

1.2.2.1冠狀動脈造影采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法：投照行左、右冠狀動脈造影。以左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈為主要血管，多個體位投照造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄直徑>50%為有意義。根據(jù)病變的血管數(shù)分為：單支病變、雙支病變和三支病變；除外的是左主干(LM)病變定義為雙支病變。

1.2.2.2Gensini評分方法：見表1。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，以狹窄程度評分乘以相應(yīng)的評分系數(shù)，計算出所有病變的總分。

表1 Gensini評分的方法

2 結(jié)果

2.1各組患者臨床資料的比較：患者基本臨床資料見表2。在ACS各組及對照組間性別、年齡、吸煙狀況、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、血壓、心率、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)之間差異。

表2 各組患者基本臨床資料的比較

與對照組比較，AMI組空腹血糖升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余各項比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組ROCK1、ROCK2、ROCK水平比較：AMI組及UA組患者血漿中ROCK1、ROCK2、ROCK水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并且AMI組ROCK1、ROCK2、ROCK高于UA組，ROCK2表現(xiàn)更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3冠狀動脈病變程度與ROCK1、ROCK2、ROCK水平的關(guān)系:急性冠脈綜合征患者中三支病變組的ROCK1、ROCK2、ROCK水平高于雙支和單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，雙支病變組與單支病變組對比各項未見統(tǒng)計差異，見表4。Gensini評分≥20分組ROCK1、ROCK2、ROCK水平明顯高于Gensini評分<20分組，其中ROCK1更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表3 三組血漿ROCK1、ROCK2、ROCK水平比較

表4 不同冠狀動脈病變支數(shù)血漿ROCK1、ROCK2、ROCK水平比較

表5 觀察組不同Gensini評分組血漿ROCK1、ROCK2、ROCK水平比較

3 討論

急性冠脈綜合征一組急性缺血性心臟病，臨床上包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，無不嚴(yán)重危害患者的身體健康和生活質(zhì)量。冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)出現(xiàn)斑塊潰瘍、破裂、出血，血小板激活聚集伴血栓生成、冠狀動脈張力變化甚至痙攣是ACS基本的病理生理基礎(chǔ)。

Rho激酶(ROCK)是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，在哺乳動物中，Rho激酶存在ROCK1(ROCKβ)和ROCK2(ROCKα)兩種異構(gòu)體，ROCK1與ROCK2均分布于大部分器官，在主動脈、大腦、心臟中含量較高，ROCK1在膀胱和主動脈中表達(dá)最多，ROCK2則在主要在大腦中表達(dá)。ROCK2主要位于細(xì)胞質(zhì)中，僅少量位于細(xì)胞膜上。在分子水平，ROCK表達(dá)上調(diào)促進(jìn)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血栓形成和纖維化的各種因子，下調(diào)內(nèi)皮源型一氧化氮合成酶。在細(xì)胞水平，ROCK介導(dǎo)細(xì)胞基因表達(dá)、胞質(zhì)分裂、細(xì)胞增殖和遷移、平滑肌細(xì)胞收縮及細(xì)胞凋亡。目前許多研究表明[2]，ROCK信號通路與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展有著密切的關(guān)系，ROCK活性水平可作為心血管事件獨(dú)立預(yù)測因子，對ACS患者的病情預(yù)測及康復(fù)干預(yù)有重要的臨床意義。

本研究試驗發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征各組患者血漿中ROCK1和ROCK2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中AMI組ROCK1、ROCK2高于UA組，ROCK2表現(xiàn)更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在ROCK水平與冠脈病變程度的關(guān)系研究中顯示，三支病變組的ROCK1、ROCK2水平高于雙支和單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，雙支病變組與單支病變組對比未見明顯統(tǒng)計差異；Gensini評分≥2O分組高于Gensini評分<20分組，其中ROCK1更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示ROCK水平在急性冠脈綜合征患者中表達(dá)增加可能與心肌損傷范圍、易損斑塊進(jìn)展以及炎癥反應(yīng)的程度有關(guān)，冠狀動脈病變程度越嚴(yán)重，血漿中ROCK1、ROCK2水平明顯升高。

ROCK具有非特異性，在急性腦梗死、外傷性腦損傷、肺纖維化、惡性腫瘤等非心血管疾病均可有異常升高情況[3-4]，臨床觀察病情時候需要鑒別。ACS各組患者血漿中ROCK水平顯著升高，考慮與以下幾個機(jī)制有關(guān)：①急性冠脈事件中，內(nèi)皮損傷和功能障礙:內(nèi)皮源性一氧化氮合成酶(eNOS)功能下降，不能維持血管正常生理功能。研究證實[5]，ROCK通過改變eNOSmRNA的穩(wěn)定性，負(fù)性調(diào)節(jié)eNOS的表達(dá)；同時通過抑制PI3K/Akt的激活及eNOS Ser1177的磷酸化降低eNOS活性。②炎性反應(yīng)在ACS的發(fā)生關(guān)鍵因素表現(xiàn)為炎性細(xì)胞向內(nèi)膜的浸潤，形成內(nèi)膜下早期炎性滲出物。斑塊中的炎性物質(zhì)被激活后，Rho激酶通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白表達(dá)參與單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，調(diào)控巨噬細(xì)胞吞噬功能和增加內(nèi)皮細(xì)胞的通透性[6]，促進(jìn)斑塊的不穩(wěn)定，推動ACS的進(jìn)展。③凝血酶激活，并在級聯(lián)放大反應(yīng)中誘導(dǎo)血小板聚集和組織因子的表達(dá)，促進(jìn)血栓形成。Masato E等研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶是經(jīng)Rho/Rho激酶途徑誘導(dǎo)組織因子表達(dá)，Rho激酶特異性抑制劑可以抑制組織因子的表達(dá)[7]。④冠狀動脈痙攣是ACS的一個重要因素，由平滑肌細(xì)胞收縮反應(yīng)急劇升高引起。ROCK具有通過磷酸化MLC以及抑制MLC磷酸酶，從而增強(qiáng)MLC的磷酸化作用，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞過度收縮，誘發(fā)冠狀動脈痙攣。另外，心肌缺血-再灌注損傷可引起Rho激酶、Jun N末端激酶(JNK)和凋亡誘導(dǎo)因子(AIF)活性顯著增強(qiáng)，ROCK通過上調(diào)Bax以激活線粒體死亡通路，進(jìn)而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。ATP競爭性的ROCK抑制劑Y-27632可通過抑制Rho激酶活性保護(hù)心肌損傷，Rho激酶可作為治療急性冠脈綜合征一個新的重要靶點(diǎn)[8]。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)各組ACS患者血漿ROCK1、ROCK2和ROCK水平顯著升高，提示可以通過檢測用來預(yù)測病情和評估臨床療效。但是本研究樣本量較少，研究時間偏短，同時相關(guān)指標(biāo)檢測受發(fā)病時間、心肌損傷程度影響，下一步需要通過加大樣本量、延長觀察時間、必要時動態(tài)觀察ROCK水平的變化。