劉羽中

(永州市冷水灘第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，湖南 永州 425000)

肺部真菌感染是一種常見的肺部疾病，相對于細菌其真菌結(jié)構(gòu)復雜，臨床感染率高，且隨著抗菌藥物、免疫抑制劑等藥物的過量使用及侵入性診療的開展，臨床肺部真菌感染發(fā)病率激增，且表現(xiàn)出病情兇險、誤診率高、病死率高等臨床特點[1]。有研究稱，受免疫力低、病情復雜、營養(yǎng)狀態(tài)差等因素的影響，呼吸科重癥肺部真菌感染的患者在全部肺部真菌感染患者中居多[2～3]。正常人出現(xiàn)真菌感染幾率小，只有免疫力下降或菌群失調(diào)時才會出現(xiàn)；人們長期使用各種抗生素、免疫抑制劑等；生活壓力大，各種不良生活習慣等提高了真菌發(fā)生率?？梢?，分析呼吸科重癥肺部真菌感染臨床特征，研究感染高危因素，并及時給予干預(yù)措施，是降低感染風險的關(guān)鍵。本研究對我院中心重癥監(jiān)護室(ICU)接診的127例患者臨床資料進行回顧性分析，探討重癥肺部真菌感染患者的臨床特征，分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院中心ICU 2018年6月～2019年6月接診的127例患者臨床資料，按照肺部真菌感染情況分組，其中感染組患者54例，非感染組患者73例。入選標準：院內(nèi)感染者；臨床資料完整者；臨床肺部感染評分(CPIS)≥6分者；知情并同意本項研究者。排除標準：合并重要臟器障礙性疾病者；入住呼吸科重癥監(jiān)護室前已被確診者；入住呼吸科重癥監(jiān)護室時間不足2 d者。我院醫(yī)學倫理委員會已獲批本項研究。

感染組患者年齡41～52歲，病程7～20 d。非感染組患者年齡40～55歲，病程8～22 d。兩組患者一般資料(如男女比例、年齡、病程、有無吸煙史、合并基礎(chǔ)病等)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

1.2方法：患者晨起后用口腔清理劑、清水漱口清除細菌后深呼吸用力咳出氣管深部1～2口痰液，置于消過毒的培養(yǎng)皿，并于30 min內(nèi)送至檢查區(qū)，使用沙氏培養(yǎng)基實施痰的真菌培養(yǎng)，無法深咳患者采用纖維支氣管鏡抽取痰液。參照美國臨床實驗室標準化委員會制定的培養(yǎng)標準培養(yǎng)痰液[4]，若同一菌株生長≥2次即為陽性。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料對比

1.3觀察指標：①真菌感染檢查情況[5]：確診：符合至少1項宿主因素，符合1項主要臨床特征或2項次要特征或1項組織病理學診斷依據(jù)；臨床診斷：符合至少1項肺部感染、宿主因素中的主要特征或2項次要特征，同時符合1項微生物學依據(jù)，即鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲或肺部組織或胸液標本真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性。②臨床特征：呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、干咳、肺部啰音。③單因素：氣管插管、機械通氣、中心靜脈導管、尿管留置、胃管留置、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、粒細胞減少、低蛋白血癥、長時間使用免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物使用時間、糖皮質(zhì)激素使用時間。

2 結(jié)果

2.1感染組患者真菌感染檢查情況分析：感染組54例患者中確診10例(18.52%)，確診方法為肺穿刺活檢6例(11.11%)和纖維支氣管鏡肺活檢4例(7.41%)，其他44例(81.48%)為臨床診斷分別為血培養(yǎng)1例(1.85%)，痰培養(yǎng)36例(66.67%)1,3-β-D葡萄糖抗原試驗4例(7.41%)半乳甘露聚糖試驗3例(5.56%)。

2.2兩組患者臨床特征對比：感染組患者臨床特征無特異性，兩組患者在呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、干咳、肺部啰音方面的對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3重癥肺部真菌感染單因素分析：感染組患者氣管插管、機械通氣、中心靜脈導管、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥比例均明顯高于非感染組；且與非感染組相比，感染組患者廣譜抗菌藥物使用時間和糖皮質(zhì)激素使用時間長，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床特征對比

表3 重癥肺部真菌感染單因素分析

2.4感染組患者肺部真菌感染多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析顯示，中心靜脈導管(未置管=0，置管=1)、慢性阻塞性肺疾病(無=0，有=1)、低蛋白血癥(無=0，有=1)、廣譜抗菌藥物使用時間(使用時間<1周=0，使用時間≥1周=1)、糖皮質(zhì)激素使用時間(使用時間<2周=0，使用時間≥2周=1)是感染組肺部真菌感染的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 感染組患者肺部真菌感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部真菌感染具有發(fā)病迅速、病情進展快、預(yù)后差、死亡風險高的特點，增加了臨床診斷難度，實際診斷中除參考實驗室結(jié)果，還應(yīng)結(jié)合臨床特征、宿主因素等展開綜合分析。本研究中，重癥肺部真菌感染患者主要表現(xiàn)出呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛、干咳、肺部啰音等臨床特征，且與非感染組患者相比無特異性，提示臨床應(yīng)結(jié)合其他手段對肺部真菌感染進行診斷提高診斷率。此外，對組織病理標本的采集屬有創(chuàng)操作，部分患者耐受性差，進行活組織檢查患者少，且采集過程有誤差，診斷需要耗費大量時間，易對病情造成延誤。54例肺部真菌感染患者中確診比例僅為18.52%，與上述因素具有相關(guān)性，本項與相關(guān)臨床研究報道結(jié)果具有一致性。分析其中的原因，重癥肺部真菌感染的臨床特征特異性差；因采集組織病理標本屬有創(chuàng)操作患者耐受性差；采集病理標本存在誤差，因此確診率低患者受一定時期呼吸道反復感染，氣道遭受不同程度的破壞，出現(xiàn)黏膜纖毛脫落的現(xiàn)象，肺功能損傷，患者自身呼吸防御能力下降，病原菌通過呼吸道進入肺部的幾率增加，肺部真菌感染的風險提升。本研究對肺部真菌感染的因素分析中發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病是其中一種影響因素，諸多國內(nèi)外研究報道指出惡性腫瘤等免疫系統(tǒng)嚴重障礙患者并發(fā)肺部真菌感染的比例高[6]。究其原因，慢性阻塞性肺疾病患者細胞免疫受損，在進行各類常規(guī)治療后該類疾病患者中性粒細胞減少，血漿滲透壓因免疫機制受損而增加，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。此外，因中心靜脈導管為侵入性操作損傷氣道，破壞了呼吸道黏膜局部結(jié)構(gòu)，降低了氣道黏膜屏障防御功能，增加了機體消耗，患者抵抗力下降，使中心靜脈導管成為可能影響肺部真菌感染的因素之一。除此之外，廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的長時間使用也是肺部真菌感染的高危因素，抗菌藥物在使用過程中不僅殺滅敏感致病菌，而且對正常菌群具有殺傷力。糖皮質(zhì)激素是危重癥主要治療藥物，長時間使用后患者免疫機能受到抑制，自身免疫系統(tǒng)功能下降，提高了真菌感染風險。

綜上所述，中心ICU重癥肺部真菌感染影響因素較多，患者臨床特征無特異性，針對此類患者臨床應(yīng)做好防治，降低感染風險，提高治療安全性。