徐尉寧，林詩強(qiáng)，官家永，陳玉成

(江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 江門 529000)

手部軟組織缺損是臨床常見人體損傷，主要因遭受外界暴力所致，多數(shù)患者手部組織與皮膚難以恢復(fù)至受損之前，給患者正常生活造成嚴(yán)重影響，臨床治療手部組織與皮膚損傷采用指動(dòng)脈皮瓣術(shù)，雖能起到一定修復(fù)作用，但不能保證完全恢復(fù)受傷的皮膚與軟組織，導(dǎo)致患者受區(qū)手部部分感覺喪失，給患者身心造成極大打擊[1]。隨著科技不斷發(fā)展，臨床針對(duì)受傷四肢組織修復(fù)的技術(shù)有了巨大突破，神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)被廣泛地應(yīng)用于臨床治療手、足組織損傷中，具有手術(shù)設(shè)計(jì)便捷、血供充足、切取面積安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，深受患者與醫(yī)療人員喜愛[2]。因此，本研究將神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)用于手部組織損傷患者治療中，旨在探討其對(duì)創(chuàng)面愈合優(yōu)良率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年4月～2020年5月我院接收手部組織損傷患者82例進(jìn)行研究，根據(jù)治療方案分為觀察組、對(duì)照組，其中觀察組41例，男23例，女18例，年齡19～48歲，平均(34.53±5.27)歲；對(duì)照組41例，男22例，女19例，年齡20～47歲，平均(34.61±5.35)歲；兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組給予指動(dòng)脈皮瓣術(shù)，采用逆行的指動(dòng)脈島狀帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣的形狀，食、中指選擇在尺側(cè) ，環(huán)、小指選擇在橈側(cè)。皮瓣設(shè)計(jì)以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方以近約0．5cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn) ，以指固有動(dòng)脈的體表投影為軸線，在手指近節(jié)設(shè)計(jì)皮瓣。其中皮瓣比缺損面積略大，以減少皮瓣張力。先做皮瓣的近側(cè)的切口切至深筋膜下，解剖出指固有動(dòng)脈。在筋膜層分離、掀起皮瓣，注意將指固有動(dòng)脈及發(fā)向皮瓣的穿支動(dòng)脈保留在皮瓣內(nèi)，自皮瓣近端切斷并且結(jié)扎指固有動(dòng)脈，把指固有神經(jīng)保留，逐漸向皮瓣遠(yuǎn)端分離。皮下隧道要寬松，通過困難時(shí)也可將隧道切開，將皮瓣轉(zhuǎn)移后再縫合。將皮瓣旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，縫合皮膚。近節(jié)取皮瓣區(qū)用全厚皮片移植，縫合后打包加壓包扎。

觀察組實(shí)施神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，可不加壓驅(qū)血，在上臂用電動(dòng)氣囊止血帶。先確定皮瓣的軸線，掌背部的皮瓣的軸心線尺神經(jīng)皮支或者橈神經(jīng)皮支伴行血管的走行線。指背部則為橈、尺側(cè)指背神經(jīng)伴行營養(yǎng)血管的走行線。軸線確立后，以食指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)、小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)、各手指指蹼中點(diǎn)的背側(cè)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。在做皮瓣的近側(cè)切開，解剖出相應(yīng)的掌、指背神經(jīng)，確認(rèn)其軸線走向后，根據(jù)皮神經(jīng)所在的確實(shí)部位，可調(diào)整設(shè)計(jì)的皮瓣位置和形狀，設(shè)計(jì)皮瓣的面積要略大于受區(qū)面積，以減少皮瓣張力。指腹缺損的患者，向近端多切取1～2 cm的神經(jīng)，以備與受區(qū)殘留的指固有神經(jīng)吻接，以恢復(fù)皮瓣的感覺功能，可將伴行的指背靜脈同時(shí)攜帶在皮瓣內(nèi)。皮瓣的解剖平面為各指伸指肌腱的淺面層，需保存腱周膜完整，由近至遠(yuǎn)逐漸將皮瓣于筋膜上銳性分離到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)創(chuàng)面之間切開成明道，將皮瓣旋轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面并縫合。5 例修復(fù)指腹缺損的患者，將所帶的指背神經(jīng)與對(duì)側(cè)指固有神經(jīng)吻接。供區(qū)創(chuàng)面可直接閉合的直接縫合，無法直接閉合的于全厚皮片植皮覆蓋，打包加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)：①采用利用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組手術(shù)前后的疼痛程度，總分10分，得分越低則表明其疼痛程度越輕。②以透明小方格對(duì)創(chuàng)面大小進(jìn)行測(cè)量，結(jié)合公式對(duì)創(chuàng)面愈合率進(jìn)行計(jì)算：初始創(chuàng)傷面積-未愈合創(chuàng)傷面積/初始創(chuàng)傷面積× 100%。③采用手部功能評(píng)價(jià)量表(MHQ)對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)2組患者手部功能予以評(píng)分，量表共計(jì)25項(xiàng)條目，每項(xiàng)按1～5分計(jì)算分值，共計(jì)100分，分值越高手部功能越好。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分差異情況比較:兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 疼痛評(píng)分差異對(duì)比分)

2.2兩組創(chuàng)面愈合優(yōu)良率比較：治療組創(chuàng)面愈合優(yōu)良率為92.68%，較對(duì)照組的73.17%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月手部功能恢復(fù)情況對(duì)比：兩組術(shù)前MHQ評(píng)分差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查觀察組MHQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 創(chuàng)面愈合優(yōu)良率差異對(duì)比[例(%)]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月手部功能恢復(fù)差異對(duì)比分)

3 討論

手部軟組織損傷屬于骨科常見疾病，因手部皮膚、軟組織創(chuàng)傷，易引起骨骼與肌腱組織外露，單純皮膚移植無法完全恢復(fù)創(chuàng)面，臨床常用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)[3]。指動(dòng)脈皮瓣術(shù)可對(duì)局部帶蒂實(shí)施轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，但靜脈回流可引發(fā)遠(yuǎn)端皮瓣組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致手部組織出現(xiàn)感染，致使皮瓣臃腫等并發(fā)癥[4]。因此，為探尋更加優(yōu)質(zhì)的治療方案，促進(jìn)創(chuàng)面愈合是本次研究重點(diǎn)。

神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)，具有供區(qū)損傷小，血供充足、手術(shù)設(shè)計(jì)快捷，修復(fù)部位自由，可根據(jù)患者受損部位設(shè)計(jì)皮瓣形狀，可有效促進(jìn)軟組織修復(fù)后炎性反應(yīng)吸收，緩解患者疼痛同時(shí)降低感染發(fā)生，起到促進(jìn)皮膚與軟組織快速恢復(fù)的效作用；同時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)相較于指動(dòng)脈皮瓣術(shù)，利于提升取皮瓣面積；同時(shí)不竊取肌肉，不損傷動(dòng)脈，進(jìn)而降低對(duì)手部功能的影響[5-6]。神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，雖然無知名動(dòng)脈，但是其供血的動(dòng)脈血供充足，所做的病例中切取后皮瓣顏色紅潤，少見血供不足呈蒼白。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，且治療組創(chuàng)面愈合優(yōu)良率為92.68%，較對(duì)照組73.17%高，表明將神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)用于手部組織損傷患者臨床治療中，能減少患者疼痛程度，提高創(chuàng)面愈合優(yōu)良率。再通過比較兩組6個(gè)月后手部功能，研究結(jié)果可見，觀察組MHQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)，神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)還能促進(jìn)手部組織損傷患者手部功能恢復(fù)。究其原因，可能是神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)，皮瓣切取方便，能夠有效減少對(duì)供區(qū)組織的傷害，使其能夠快速恢復(fù)，該皮瓣因其動(dòng)脈細(xì)小，發(fā)生靜脈危象的發(fā)生率較低，所以成活動(dòng)質(zhì)量完好。且皮下脂肪少皮瓣較薄，無需進(jìn)行二次手術(shù)，減少對(duì)手部組織傷害，同時(shí)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合后，能夠最大程度恢復(fù)手部部分感覺，進(jìn)而提升手部功能恢復(fù)[7-8]。

綜上所述，神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)用于手部組織損傷患者臨床治療中，不僅能提高創(chuàng)面愈合優(yōu)良率，減少患者疼痛程度，還能促進(jìn)手部功能恢復(fù)，值得推廣。