王志化，程兆明，曹 亮，張 煒，李 峰

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期最致命的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，死亡率高[1]。通過內(nèi)鏡檢查可以清楚地觀察到靜脈曲張的位置(L)、直徑(D)和危險(xiǎn)因素(Rf)[2]，根據(jù)LDRf分類方法，以食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通型(Le,g型)最為多見[3-4]。內(nèi)鏡下治療EGVB方法包括硬化劑，套扎(EVL)和鉗夾法及組織膠，通過藥物輔助內(nèi)鏡下治療可顯著提高內(nèi)鏡治療的成功率[2]。本研究采用改良三明治注射法(硬化劑+組織膠+硬化劑)治療胃靜脈曲張，EVL治療食管靜脈曲張，回顧性分析88例Le,g型EGVB患者的病歷資料，比較藥物和藥物輔助內(nèi)鏡治療對(duì)Le,g型EGVB治療的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析2013年1月～2020年4月我院消化科確診為肝硬化伴食管胃底靜脈曲張的88例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](以下簡稱為指南)，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意；②食管胃靜脈曲張符合類型均為Le,g型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝性腦病，心肺功能無法耐受手術(shù)及麻醉；②腹部增強(qiáng)CT掃描診斷存在胃腎分流及脾腎分流；③區(qū)域性門脈高壓引起的EGVB；④食管曲張靜脈直徑>2 cm的患者。入選的88例患者中，男48例，女40例，年齡31～86歲，平均(61.68 ± 13.60)歲。乙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化患者45例，血吸蟲性肝硬化患者18例，酒精性肝硬化患者6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者5例，其他原因的肝硬化患者14例。Child Pugh A級(jí)12例，Child Pugh B級(jí)66例，Child Pugh C級(jí)10例。拒絕行內(nèi)鏡下治療的44例患者為對(duì)照組，行內(nèi)鏡下治療的44例患者為聯(lián)合治療組，兩組患者的資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)設(shè)備：GIF-XQ260型電子胃鏡(奧林巴斯公司)治療器械為波士頓科學(xué)注射針 (23G)、七環(huán)靜脈套扎器(波士頓科學(xué)公司)，組織膠為α-氰基丙烯酸正丁酯(北京康派特醫(yī)療器械有限公司)，硬化劑為聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司)。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組：兩組患者均根據(jù)《指南》予以藥物治療，監(jiān)測生命體征及尿量，禁食，保持2條以上有效靜脈通路抗休克，補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者情況輸血漿，降低門脈壓力：奧曲肽25 μg/h持續(xù)靜脈泵入，抑酸、防治感染、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、防治肝性腦病。

1.3.2聯(lián)合治療組：在經(jīng)過上述藥物治療出血穩(wěn)定后，為防止再次消化道出血引起窒息，所有患者均在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，先處理胃內(nèi)曲張靜脈，采用改良三明治注射法(硬化劑 +組織膠+硬化劑注入曲張靜脈)，在胃內(nèi)尋找靶曲張靜脈，先使用聚桂醇注射液填充注射針排除空氣，刺入曲張靜脈內(nèi)回抽見血，注入聚桂醇注射液2～5 ml，再快速注射組織膠0.5～1.0 ml(根據(jù)靜脈曲張嚴(yán)重程度決定組織膠的注射量)，最后注入聚桂醇注射液2～5 ml，注射完畢后輕壓幾秒，觀察穿刺點(diǎn)有無出血及曲張靜脈有無固化。重復(fù)此操作處理未固化及胃內(nèi)剩余的曲張靜脈。食管靜脈曲張采用套扎治療，使用波士頓公司的七環(huán)套扎器，自齒狀線上方1～2 cm處開始自下而上螺旋式進(jìn)行結(jié)扎，找到曲張靜脈并將其定位在視野中央，對(duì)曲張靜脈做持續(xù)的吸引，待曲張的靜脈被吸入套扎帽，可見紅色滿屏征，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)觸發(fā)手柄，將套扎圈放出，相鄰結(jié)扎點(diǎn)距離約2 cm左右。

1.3.3術(shù)后治療：術(shù)后繼續(xù)禁食1 d，之后由流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)過渡，臥床休息，營養(yǎng)支持，繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑和奧曲肽治療，隨訪期若無禁忌根據(jù)患者的情況予以普萘洛爾降低門靜脈壓力、抑酸、保肝、利尿等治療。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：止血成功：患者治療72 h內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，無嘔血表現(xiàn)，黑便逐漸成形轉(zhuǎn)黃。止血失?。夯颊咧委?2 h內(nèi)，血壓和心率發(fā)生波動(dòng)，嘔血和便血仍然持續(xù)，在未輸血的情況下血紅蛋白下降30 g/L以上，對(duì)照組需行三腔二囊管壓迫止血治療，聯(lián)合治療組需再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。早期再出血：出血控制后72 h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血；遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

1.5觀察指標(biāo)：急診止血率(72 h)、早期再出血率(1個(gè)月)，遲發(fā)型再出血率(3個(gè)月)及病死率和繼發(fā)感染率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組的急診止血成功率比較：對(duì)照組急診止血成功率為88.6%(39/44)，聯(lián)合治療組成功率達(dá)100%，對(duì)照組和藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療組急診止血成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.301，P=0.021)。

2.2兩組的早期再出血率和遲發(fā)型再出血率及病死率比較：對(duì)照組早期再出血率及遲發(fā)型再出血率分別為13.64%、31.82%，聯(lián)合治療組分別為2.27%和2.27%，聯(lián)合治療組的早期和遲發(fā)再出血率較對(duì)照組均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.049，0.000)，3個(gè)月內(nèi)對(duì)照組病死率為13.64%，而聯(lián)合治療組為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。見表1。

表1 兩組患者急診止血成功率，再出血率及病死率的比較[例(%)]

2.3兩組患者繼發(fā)感染率比較：對(duì)照組中6例患者繼發(fā)呼吸道感染，聯(lián)合治療組中9例患者繼發(fā)呼吸道感染，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.723，P=0.395)。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化最常見最致命的并發(fā)癥，門靜脈高壓癥是EGVB發(fā)生的主要原因，門靜脈血流的受阻，在門脈血管及其屬支血管會(huì)形成側(cè)支循環(huán)，而食管胃靜脈是門脈最重要的側(cè)支，隨著門靜脈高壓癥的加重最終導(dǎo)致EGVB[5]。本研究結(jié)合藥物、組織膠、硬化劑、EVL各自治療的優(yōu)勢，探討藥物輔助內(nèi)鏡治療對(duì)Le,g型EGVB治療的有效性和安全性。

有研究顯示奧曲肽、生長抑素及特利加壓素在控制急性出血中，療效相當(dāng)[6-7]，本研究對(duì)照組降低門靜脈壓力的藥物為奧曲肽，是生長抑素類似物，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組急診止血成功率為88.64%，但藥物的缺點(diǎn)是無法長期維持給藥，對(duì)照組中相比聯(lián)合治療組患者的再出血率及病死率明顯增加，本研究采用藥物聯(lián)合改良三明治(硬化劑+組織膠+硬化劑)加EVL的治療方法，利用早期藥物較高的止血成功率的優(yōu)點(diǎn)，出血穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡下的治療，以免術(shù)中出血及胃腔殘留血液影響操作視野，保證了內(nèi)鏡下治療的安全和有效性。胃靜脈曲張比食管靜脈曲張更加粗大，組織膠可以快速封堵靜脈腔，以往采用碘油+組織膠+碘油的三明治夾心法治療胃靜脈曲張[8]，但這種方法容易引起異位栓塞。而硬化劑血管內(nèi)注射可使得血管內(nèi)皮破壞，形成血栓伴靜脈炎性反應(yīng)，改良三明治法可以結(jié)合硬化劑和組織膠各自的優(yōu)點(diǎn)使得曲張靜脈消失，再通過EVL的方法，使被套扎的食管曲張靜脈繼發(fā)成血栓，腐爛脫落形成潰瘍，從而治療Le,g型EGVB。

本研究所有入選患者術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT檢查排除胃腎分流和脾腎分流，因胃腎分流或脾腎分流多發(fā)生于胃底靜脈曲張患者，發(fā)生率為60%～85%，在該部位注射組織膠容易發(fā)生肺、腦、冠狀動(dòng)脈等部位的異位栓塞，導(dǎo)致致命性的嚴(yán)重后果[9]，且組織膠推注速度越慢、劑量越大，發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。故本研究排除胃腎脾腎分流的患者，選擇Le,g型EGVB的患者，同時(shí)采用改良三明治法減少了組織膠的用量，在操作過程中，助手會(huì)快速注入組織膠，大大減少了異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)域性門脈高壓絕大多數(shù)是由胰腺疾病導(dǎo)致脾靜脈堵塞引起[11]，可表現(xiàn)出Le,g型EGVB，該疾病可以通過手術(shù)治療，故排除在外。本研究未發(fā)生異位栓塞的情況，無套扎后皮管脫落所致的大出血的病例，與嚴(yán)格完善術(shù)前檢查、評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)與操作者的水平有關(guān)。EGVB通常出血量大且不易控制，病死率高達(dá)50%以上，再出血率可高達(dá) 60%以上[12-13]，本研究通過發(fā)現(xiàn)藥物輔助內(nèi)鏡治療可顯著降低近期內(nèi)患者的再出血率和病死率，但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長，如果能擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，能得到Le,g型EGCB更可靠的臨床結(jié)果。

綜上所述，藥物輔助內(nèi)鏡治療可以提高Le,g型EGCB的急診止血率，降低再出血率，降低病死率，是安全有效的治療方法。