趙德余 倪蘊(yùn)哲

摘 要：運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法為三種不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式構(gòu)建了理想化的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯模型，即任何一種理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式運(yùn)轉(zhuǎn)的有效性高度依賴于其內(nèi)含的各種正向因果循環(huán)反饋機(jī)制。一旦所有資源和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素所交互作用形成的正向循環(huán)反饋機(jī)制與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標(biāo)（即相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)規(guī)模增加和質(zhì)量提高以及公眾滿意等）保持一致并不斷自我強(qiáng)化，則一種內(nèi)生的可持續(xù)循環(huán)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制就得以產(chǎn)生和維持。應(yīng)該說，實(shí)證調(diào)研資料顯示三家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)機(jī)制并不理想。與基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法所刻畫的理想型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn)各種具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式客觀上都難以形成穩(wěn)定有效的正向循環(huán)反饋機(jī)制，其內(nèi)在的循環(huán)因果鏈中面臨的負(fù)向作用機(jī)制構(gòu)成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展存在的主要問題。如專業(yè)服務(wù)人員的儲(chǔ)備不足以及相應(yīng)的人力成本的不斷攀升無疑對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的收入流或收支平衡產(chǎn)生巨大的壓力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升不足以及一些地區(qū)老年人對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)可度或需求比較低，無疑制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)張以及其規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的發(fā)揮。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;服務(wù)模式;系統(tǒng)動(dòng)力學(xué);運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯

中圖分類號(hào)：C913.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-5099（2021）03-0022-10

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型的研究方面，現(xiàn)行文獻(xiàn)主要是基于國(guó)內(nèi)各城市試點(diǎn)實(shí)施情況的實(shí)證研究。各城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的模式主要以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的橫向合作。對(duì)于這三種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，不少文獻(xiàn)都有相應(yīng)的實(shí)務(wù)研究。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念研究上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合始于郭東等人，被認(rèn)為是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的多方式結(jié)合”[1]。經(jīng)后續(xù)的學(xué)者及實(shí)證研究可以歸納為：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是指醫(yī)療資源與包括社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)老年照護(hù)中心、居家養(yǎng)老照護(hù)體系在內(nèi)的養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合、互相促進(jìn)的功能性、整合性服務(wù)體系[2-3]。黃家豪、孟昉認(rèn)為：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式包含了五個(gè)要素，即作為服務(wù)提供方的服務(wù)主體;享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)客體;包括日常生活照料、精神慰藉、社會(huì)參與、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容;以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合為主的服務(wù)方式;對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式服務(wù)的管理機(jī)制[4]。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的研究上，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念上的劃分，國(guó)內(nèi)學(xué)者們對(duì)于服務(wù)模式研究可以概括為按照服務(wù)方式的優(yōu)勢(shì)與必要性研究、服務(wù)類型研究。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)以及必要性研究方面，嚴(yán)妮認(rèn)為城市中的空巢老人，相比較傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和單純的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老都不能解決其困境，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式除了滿足老年人生存與健康的需求，也能夠通過社區(qū)互動(dòng)關(guān)系滿足老年人的精神與心理需求[5]。也有站在不同照護(hù)體系中探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必要性的，如符美玲等認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期住院的患者而言，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)養(yǎng)機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合，不僅可以滿足人群照護(hù)需求，也可以提高照護(hù)服務(wù)，還能夠減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。還有通過需求影響因素探尋老年人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的需求，如童瑩等人通過安徽省16地級(jí)市實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，收入水平、健康狀況、年齡都較為明顯地影響對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求[7]。

考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是我國(guó)在養(yǎng)老體系中十分重要的一環(huán)，所以，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式初步發(fā)展研究的階段，做好實(shí)務(wù)研究和基礎(chǔ)研究可以作為之后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)改進(jìn)的制度層面設(shè)計(jì)的重要依據(jù)。當(dāng)然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系作為養(yǎng)老體系中的一環(huán)，還需要其他配套制度與設(shè)施配合。從整體視角來看，養(yǎng)老社會(huì)保障體系是由多個(gè)子系統(tǒng)組成的整體，任何一個(gè)子系統(tǒng)的缺失或者薄弱就會(huì)影響到整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作。例如，日本長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)在制度設(shè)計(jì)上相對(duì)完備，但是由于老齡化和少子化的不斷加深，護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的數(shù)量和質(zhì)量不夠，也導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)跟不上制度的情況。中國(guó)的老年護(hù)理產(chǎn)業(yè)還沒有培育出足夠大的集結(jié)生活基本照護(hù)和基本醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)于一身的人才群體，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社會(huì)資源比較短缺，如何將已有資源最大化利用是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論與實(shí)證研究中還在不斷爭(zhēng)議的議題。

本文選取了長(zhǎng)寧區(qū)三家提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)，分別是公辦公營(yíng)的S福利院（內(nèi)設(shè)衛(wèi)生所，同時(shí)與C護(hù)理院進(jìn)行合作協(xié)議）（下文簡(jiǎn)稱為S福利院）、民辦非盈利J福利院（與集團(tuán)內(nèi)部的護(hù)理院屬于并設(shè)關(guān)系，同時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生中心簽訂合作協(xié)議）（下文簡(jiǎn)稱J福利院）、民辦非營(yíng)利X機(jī)構(gòu)（提供居家上門類型服務(wù)，同時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有合作關(guān)系）（下文簡(jiǎn)稱X機(jī)構(gòu)）。通過對(duì)這三個(gè)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)管理人員、一線服務(wù)員工進(jìn)行深入地訪談，建立了三個(gè)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型以揭示各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式理想的運(yùn)作邏輯，并結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)和討論其潛在的問題對(duì)于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法的說明以及相關(guān)建模原則的把握可以參考趙德余的《政策系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2019年5月。。

一、福利院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)

S福利院創(chuàng)建于1990年10月，院內(nèi)設(shè)有120張床位，建院之初旨在收養(yǎng)社會(huì)孤老、企業(yè)孤老以及社會(huì)其他困難老人，后期開始接受社會(huì)老人，為他們提供生活護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、精神文化等服務(wù)。院內(nèi)具有120張床位，內(nèi)設(shè)衛(wèi)生所，其中有9名醫(yī)護(hù)人員，包括一位在編執(zhí)業(yè)醫(yī)生，三位聘用醫(yī)師。由于S福利院有原地重建的計(jì)劃，所以中途曾暫停接收入住老人，目前福利院內(nèi)共有住院老人65人，員工57人。筆者通過對(duì)訪談資料的梳理，建立了S福利院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施過程的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型（見圖1）。

首先，從以上模型可以看出S福利院的收入越高，對(duì)于福利院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)治療越有利。當(dāng)福利院收入越高，可以提供給醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平也就越有競(jìng)爭(zhēng)力，這也可以緩解招聘有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的招聘壓力和難度，當(dāng)招聘到越多合乎資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)保障他們的收入水平時(shí)，也就越有利于福利院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高，服務(wù)質(zhì)量的提高會(huì)提升S福利院對(duì)于公眾的吸引力，S福利院吸引力對(duì)于老人的入住速率來說又有著正面影響的關(guān)系，當(dāng)老人的入住速率越來越快的時(shí)候，S福利院的收入也就越來越高。這里形成了一個(gè)正向的回路（Loop）。

其次，S福利院的收入僅有兩個(gè)來源，一個(gè)是入住人均收費(fèi)，由于沿襲著福利院早年的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不少老人的住院收費(fèi)甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其醫(yī)院對(duì)其的開銷成本，另外，由于福利院有原地改造的計(jì)劃，已經(jīng)不再接收新的老人入住，入住率的減少意味著福利院在入住收費(fèi)的收入來源更加微薄;另一個(gè)是政府的財(cái)政補(bǔ)助，這也是福利院的主要收入來源，“年均支出有一千多萬，收入也就一百萬左右，其中九百多萬的差額只能靠政府補(bǔ)助。”政府財(cái)政補(bǔ)貼除了用于維持福利院的常規(guī)開支與運(yùn)營(yíng)，還需要投入醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，這與S福利院的醫(yī)療的及時(shí)性與水平、可開處方藥種類與數(shù)量都與福利院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著正相關(guān)性。福利院服務(wù)質(zhì)量越高，越能提高福利院對(duì)于公眾的吸引力水平。

在這個(gè)模型中不難發(fā)現(xiàn)，入住人均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)影響著福利院的收入和福利院對(duì)于公眾的吸引力，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越低廉，福利院的收入也就越低，但對(duì)于公眾的吸引力也就越大，和福利院的醫(yī)療服務(wù)水平成為兩個(gè)直接影響公眾吸引力的因素，即“物美價(jià)廉”會(huì)受到公眾的注意和偏好。在模型中很清楚地展示了S福利院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)療服務(wù)水平”，會(huì)受到醫(yī)療人員的薪酬水平、醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、醫(yī)療的及時(shí)性與醫(yī)療水平、可以開處方藥的種類與數(shù)量等因素的影響。

二、養(yǎng)老院與JH護(hù)理院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型

JH護(hù)理院與J養(yǎng)老院是屬于同一家母公司JF集團(tuán)投資創(chuàng)辦的，面向社會(huì)群眾的民辦非營(yíng)利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和二級(jí)護(hù)理醫(yī)院。目前J養(yǎng)老院一共有398張床位，員工數(shù)量達(dá)到136人，機(jī)構(gòu)內(nèi)的人員配置有10名行政人員、53名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。與其并設(shè)的集團(tuán)下的JH護(hù)理院有后勤工71人，其中醫(yī)生有16人、護(hù)士18人。建立之初，J養(yǎng)老院就帶有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的性質(zhì)，但與其他養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位不同的是，J養(yǎng)老院與JH護(hù)理院是上海JF集團(tuán)下的兩個(gè)機(jī)構(gòu)，屬于并設(shè)關(guān)系，在地理位置上處于同一幢樓。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，兩者通過在同一家機(jī)構(gòu)的地緣優(yōu)勢(shì)，可以進(jìn)行老年健康檔案的共享的信息流，在養(yǎng)老院老人有醫(yī)療的需求時(shí)，在行政方面，J養(yǎng)老院與其所在的社區(qū)衛(wèi)生中心有橫向合作關(guān)系，但是為了追求老年人更好的就診速度與就診效率，往往JF護(hù)理院會(huì)要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上門就診的服務(wù)，但是在醫(yī)保的支付體系中，這類就診所產(chǎn)生的費(fèi)用是不被醫(yī)保所承認(rèn)的。

筆者通過實(shí)地調(diào)研與管理層的訪談，梳理了JH護(hù)理院與J養(yǎng)老院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施模式的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型（見圖2）。為了便于模型的解讀，將圖形拆分為三個(gè)部分：J養(yǎng)老院的老人入住數(shù)量變化模型（圖3）、JH護(hù)理院的就診速率模型（圖4）和兩院在運(yùn)營(yíng)過程中的關(guān)系（圖2）。

1.J養(yǎng)老院老人入住模型

從圖3中我們不難發(fā)現(xiàn)其中的邏輯鏈條，J養(yǎng)老院服務(wù)的吸引力越大，入住老人的人數(shù)越多，給養(yǎng)老院帶來的收入也就越多，作為民營(yíng)養(yǎng)老院，當(dāng)其收入穩(wěn)定增加了，對(duì)于護(hù)理人員的培訓(xùn)水平以及護(hù)理院收入的激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)水平也會(huì)越高，這兩項(xiàng)因素都會(huì)促進(jìn)專業(yè)護(hù)理人員服務(wù)工作水平，這是一個(gè)正向循環(huán)。

由于老年人通常都會(huì)有健康管理需求以及慢病管理需求，當(dāng)金之福養(yǎng)老院入住人數(shù)增加時(shí)，其養(yǎng)老院內(nèi)老年人醫(yī)療服務(wù)的需求程度也會(huì)相應(yīng)提高，此時(shí)就會(huì)與金之福護(hù)理院產(chǎn)生服務(wù)對(duì)流。

2.JH護(hù)理院的就診速率模型

從圖4中我們可以發(fā)現(xiàn)，護(hù)理院就診的患者數(shù)量越多，護(hù)理院的收入也會(huì)相應(yīng)增多，護(hù)理院收入增多后護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員的薪酬水平就會(huì)提高，而薪酬水平是醫(yī)護(hù)人員激勵(lì)水平中至關(guān)重要的因素，所以當(dāng)護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)水平提高之后，整體護(hù)理院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平就會(huì)提高，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量可能也會(huì)在一定程度上促進(jìn)養(yǎng)老院內(nèi)老年人醫(yī)療服務(wù)的需求，這與社區(qū)公眾去護(hù)理院就診的比例、社區(qū)公眾在護(hù)理院就診的方便程度同時(shí)正向影響在護(hù)理院就診的就診速率。

3.JH護(hù)理院與J養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)過程中的關(guān)系

如圖5，由于JH護(hù)理院與J養(yǎng)老院屬于一個(gè)養(yǎng)老集團(tuán)，屬于并設(shè)關(guān)系，在地理和空間上都具有一致性與連貫性，所以他們之間的合作水平和合作方便程度都高于一般的養(yǎng)老院與護(hù)理院的合作關(guān)系。

在模型中有一個(gè)正向的循環(huán)鏈條，金福養(yǎng)老院入住的老人數(shù)量越多，其養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)需求也就越高，給護(hù)理院就帶來了更多的患者數(shù)量，那么相應(yīng)的護(hù)理院的收入也會(huì)更高，民營(yíng)護(hù)理院收入直接決定了護(hù)理院醫(yī)生的薪酬水平，而薪酬水平的提高可以直接提高醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)水平，這樣也就能夠保證更高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，有競(jìng)爭(zhēng)力的服務(wù)可以提高J養(yǎng)老院服務(wù)的吸引力，養(yǎng)老院吸引力越高，J養(yǎng)老院入住的老年人數(shù)量也就越高。

三、X機(jī)構(gòu)與頤養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型

上海市X機(jī)構(gòu)護(hù)理站成立于2015年8月，系由長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)設(shè)立的民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，同時(shí)也是X機(jī)構(gòu)投資發(fā)展有限公司旗下連鎖經(jīng)營(yíng)的4家護(hù)理站之一。為了便于解讀，在此筆者將如圖6所示的X機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模型拆分為兩部分：護(hù)理站的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)營(yíng)模型（圖7）和養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)模型（圖8）。

1.護(hù)理站的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營(yíng)模型

從上圖7我們可以找到以下的邏輯鏈條，首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量越高，相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)價(jià)格越高，就會(huì)為護(hù)理機(jī)構(gòu)帶來更多的居家服務(wù)收入，護(hù)理站提供給居家護(hù)理員的薪酬水平也就越高，居家護(hù)理員的工作水平也就越高，也就是能夠提高一樣集合的服務(wù)質(zhì)量，這是一個(gè)正循環(huán)。另外，當(dāng)居家護(hù)理員薪酬水平提高時(shí)，會(huì)激發(fā)X機(jī)構(gòu)內(nèi)其他持雙證護(hù)理員的數(shù)量，因?yàn)榫蛹易o(hù)理員的薪酬水平對(duì)應(yīng)其養(yǎng)老院內(nèi)的護(hù)理員薪酬水平更高，當(dāng)持雙證護(hù)理員比例變高時(shí)，也可以提高X機(jī)構(gòu)的集合的服務(wù)質(zhì)量，這又是一個(gè)正循環(huán)。

當(dāng)護(hù)理服務(wù)價(jià)格上升時(shí)，雖然會(huì)提高護(hù)理院的收入，但是也會(huì)降低其對(duì)老年人的吸引力，這可能對(duì)家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)帶來一定的影響，家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)越高，護(hù)理站的收入才會(huì)越高。

2.養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)模型

養(yǎng)老院的凈收入越高，新增的床位數(shù)提高的服務(wù)質(zhì)量越高，集團(tuán)的養(yǎng)老院規(guī)模也就越大，規(guī)模越大養(yǎng)老院護(hù)理員數(shù)量也就越多，養(yǎng)老院薪酬水平會(huì)提高養(yǎng)老院支出，養(yǎng)老院支出越高，養(yǎng)老院凈收入越低，包含著三個(gè)回路。當(dāng)養(yǎng)老院薪酬越高時(shí)，也會(huì)削減養(yǎng)老院護(hù)理員考證的積極性，養(yǎng)老院護(hù)理員考證的積極性越來越高時(shí)會(huì)促進(jìn)考雙證的護(hù)理員的數(shù)量，考雙證的護(hù)理員數(shù)量越高，護(hù)理站持雙證的護(hù)理員比例越多，由于護(hù)理站和養(yǎng)老院都屬于X機(jī)構(gòu)，所以護(hù)理站持雙證護(hù)理員的比例越高，一定程度上可能會(huì)致使養(yǎng)老院護(hù)理員數(shù)量減少。

在這兩個(gè)模型中，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理站和養(yǎng)老院的護(hù)理員是可以通過“考雙證”這個(gè)行為實(shí)現(xiàn)人力資源流通的，目前由于居家服務(wù)護(hù)理員的薪資比養(yǎng)老院護(hù)理員的薪資更高，這對(duì)于養(yǎng)老院中的護(hù)理員吸引力很大，也促使護(hù)理員從養(yǎng)老院的生態(tài)中流入護(hù)理站居家服務(wù)行業(yè)中來，這在一定程度上也能緩解護(hù)理站居家服務(wù)的人力短缺問題。

四、三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)作方式以及效果的對(duì)比

以上三個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型都各不相同，其中S福利院代表了以社區(qū)橫向合作為結(jié)合形式、內(nèi)設(shè)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)生與護(hù)士為補(bǔ)充、政府財(cái)政撥款支撐為代表的公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu);而J養(yǎng)老院以集團(tuán)內(nèi)部資源調(diào)度支持、靈活運(yùn)用市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)來補(bǔ)充資源的養(yǎng)老集團(tuán)內(nèi)護(hù)理院與養(yǎng)老院內(nèi)部“結(jié)合”，這是一種民非養(yǎng)老院與護(hù)理院合作的特殊形式。相對(duì)而言，X機(jī)構(gòu)以居家上門服務(wù)的形式覆蓋更多需求程度差值大的老年群體，這是一種以護(hù)理站為服務(wù)站點(diǎn)的民非養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為代表的居家上門服務(wù)模式。

經(jīng)過實(shí)地走訪和基本情況信息的收集，三家機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)際運(yùn)行如表2所示。首先，從服務(wù)模式的對(duì)比來看，X機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的相互合作，開展對(duì)社區(qū)60周歲、失智失能、重癥、臨終等老人提供上門醫(yī)療護(hù)理與專業(yè)照護(hù)服務(wù)。而S福利院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包括基本內(nèi)科診療、慢病跟蹤管理、以及與地段醫(yī)院建立家庭病床等。J養(yǎng)老院則在本院內(nèi)收治有醫(yī)療需求的老人護(hù)理病人，同時(shí)面向社會(huì)提供服務(wù)。

從表2中三類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際數(shù)據(jù)可以看出，雖然S福利院建院最早，但在公辦性質(zhì)和員工數(shù)量上，實(shí)際的床位數(shù)明顯低于X機(jī)構(gòu)與J養(yǎng)老院。在服務(wù)的床位數(shù)量和員工數(shù)量上，X機(jī)構(gòu)主營(yíng)業(yè)務(wù)是居家服務(wù)，“2018年至今，我們長(zhǎng)寧區(qū)的這家護(hù)理站一共服務(wù)了3 000人次”（XJ-J-0720-2，截至訪談時(shí)間2018年7月20日），居家上門服務(wù)是每周按照不同照護(hù)等級(jí)的老人提供不同服務(wù)時(shí)長(zhǎng)。從醫(yī)療J養(yǎng)老院結(jié)合的服務(wù)項(xiàng)目中可以看到，由于該院與其集團(tuán)下的二級(jí)護(hù)理院屬于并設(shè)的關(guān)系，所以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)項(xiàng)目上可以提供范圍更廣、更具醫(yī)療專業(yè)性的服務(wù)項(xiàng)目。其次是X機(jī)構(gòu)，“目前在服務(wù)上大部分還是以基本的生活照料為主，不過有時(shí)候老人有醫(yī)療需求的話，只需要給我們打個(gè)電話，我們也會(huì)安排護(hù)士過去提供基本的醫(yī)療護(hù)理”（XJ-J-0720-2），由于護(hù)理站中的入伍隊(duì)伍中有護(hù)士，所以當(dāng)老人有需求時(shí)，也能提供醫(yī)療護(hù)理。另外，S養(yǎng)老院雖然在資質(zhì)上是衛(wèi)生所，但是由于醫(yī)療人員的招聘難題和院內(nèi)的設(shè)備設(shè)施，大部分時(shí)間還是以提供生活照料為主，并輔以和周圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及其他護(hù)理院的合作形式，有院外的醫(yī)療資源作為補(bǔ)充?？梢钥闯?，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式的不同，養(yǎng)老院的服務(wù)形式及每日的服務(wù)時(shí)長(zhǎng)更多，服務(wù)內(nèi)容更多，服務(wù)對(duì)象偏重失能老人，這類老人對(duì)于服務(wù)強(qiáng)度和服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的需求更大;而居家服務(wù)的輻射范圍更廣，提供的服務(wù)可選性和靈活性更大，居家老人大部分自理能力較好，或者有可以照料的家屬照顧，所以他們對(duì)于服務(wù)的要求在時(shí)間上可以靈活安排。

其次，從資金來源和政府補(bǔ)貼來看，民辦性質(zhì)的J養(yǎng)老院在開辦初期接受了區(qū)民政局的1萬元/張床位補(bǔ)貼和市民政局的1萬元/張床位補(bǔ)貼，此外，其醫(yī)護(hù)人員（非在編）每個(gè)工作日有20元的餐補(bǔ)，其他運(yùn)營(yíng)支出都自行負(fù)擔(dān)。作為公辦性質(zhì)的S福利院運(yùn)營(yíng)成本大體上靠財(cái)政撥款和老人入住費(fèi)用承擔(dān)，其中，在編人員待遇按事業(yè)單位績(jī)效制度確定，而項(xiàng)目外包人員的支出績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)由項(xiàng)目公司制定。相對(duì)而言，X機(jī)構(gòu)則不認(rèn)為其運(yùn)營(yíng)可以得到任何政府補(bǔ)貼，其機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)收入主要來自醫(yī)保結(jié)算、客戶收費(fèi)以及政府專項(xiàng)財(cái)政支出（應(yīng)該既可能是政府購買服務(wù)支出也可能是政府的補(bǔ)貼資金）。

再次，從服務(wù)項(xiàng)目和可納入醫(yī)保水平來看，三種模式提供的項(xiàng)目和納入醫(yī)保的狀況各不相同。如X機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，包括慢病養(yǎng)護(hù)、康復(fù)護(hù)理、保健服務(wù)、居家護(hù)理、居家助醫(yī)、健康指導(dǎo)、疾病篩查等，其中的27項(xiàng)基本生活照料內(nèi)容和15項(xiàng)常用臨床護(hù)理內(nèi)容（比如，鼻飼、藥物喂服、導(dǎo)尿、皮下注射等）被納入醫(yī)保可報(bào)銷范圍。S福利院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)簡(jiǎn)單一些，僅僅涉及基本診查（心率、血壓）、代發(fā)藥、健康宣教、執(zhí)行外院醫(yī)囑以及體檢等，而可以醫(yī)保報(bào)銷的范疇也只限于部分藥物和護(hù)理服務(wù)。J養(yǎng)老院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目類型相對(duì)更多，如門診服務(wù)、護(hù)理床位、慢病管理、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、保健服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理、健康指導(dǎo)、按需設(shè)施提供，等等。其中，可以納入醫(yī)保的項(xiàng)目包括門診服務(wù)、康復(fù)服務(wù)以及中醫(yī)藥健康管理等。

最后，從機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)和面臨的問題來看，三家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機(jī)構(gòu)都不滿意，且各自都存在諸多問題和挑戰(zhàn)。如X機(jī)構(gòu)的不太滿意體現(xiàn)在其投入產(chǎn)出比例不理想，服務(wù)供給方的付出沒有得到合理回報(bào)，其管理者認(rèn)為居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)利潤(rùn)空間較小以及持證人員的人力成本急劇上升都將會(huì)給機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展帶來壓力。類似地，民辦J養(yǎng)老院也不太滿意其不理想的投入產(chǎn)出比，以及服務(wù)供給方的付出回報(bào)過低，其實(shí)際運(yùn)行過程帶來了極大的工作量及其周轉(zhuǎn)成本上升，這意味著民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要自行補(bǔ)貼其人力成本。而公立S福利院管理團(tuán)隊(duì)也感覺不滿意，其認(rèn)識(shí)到公立福利院發(fā)展長(zhǎng)期面臨諸多的問題，如其定位不清晰、義務(wù)人員和設(shè)施設(shè)備的局限性、專業(yè)技術(shù)人員上升渠道不暢、服務(wù)對(duì)象不清晰、服務(wù)技能不足及資源有限等。其突出的困難是福利院的財(cái)務(wù)收支不平衡、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合收住老人被動(dòng)且還需承擔(dān)許多服務(wù)安全隱患等。

五、結(jié)論與討論

本文運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法為三種不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式構(gòu)建了理想化的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯模型，即任何一種理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式運(yùn)轉(zhuǎn)的有效性高度依賴于其內(nèi)含的各種正向因果循環(huán)反饋機(jī)制。一旦所有資源和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素所交互作用形成的正向循環(huán)反饋機(jī)制與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標(biāo)（即相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模增加和質(zhì)量提高以及公眾滿意等）保持一致并不斷自我強(qiáng)化，則一種內(nèi)生的可持續(xù)循環(huán)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制就得以產(chǎn)生和維持。應(yīng)該說，實(shí)證調(diào)研資料顯示三家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)機(jī)制并不理想。其中，公立S福利院無法形成以收入和員工激勵(lì)為紐帶的內(nèi)生動(dòng)力循環(huán)機(jī)制，其機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)主要依賴于政府補(bǔ)貼且員工的服務(wù)激勵(lì)機(jī)制也缺乏足夠的差異性刺激。相比較而言，X機(jī)構(gòu)和J養(yǎng)老院這兩家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則具有較大的動(dòng)力機(jī)制拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)類型和范圍乃至質(zhì)量，以試圖增加對(duì)于老年人或公眾的吸引力。為此，這兩家機(jī)構(gòu)也不斷創(chuàng)造提升員工的專業(yè)技能培訓(xùn)以改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的薪酬激勵(lì)機(jī)制，當(dāng)然，這種努力也受制于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力、資源的缺乏以及機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收支平衡的困難等，從而會(huì)制約正向循環(huán)反饋機(jī)制的作用強(qiáng)度而難以對(duì)組織運(yùn)行系統(tǒng)形成主導(dǎo)性影響。

不過，總體而言，與以上基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法所刻畫的理想型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn)各種具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式客觀上都難以形成穩(wěn)定有效的正向循環(huán)反饋機(jī)制，其內(nèi)在的循環(huán)因果鏈中面臨的負(fù)向作用機(jī)制構(gòu)成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展存在的主要問題。如三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)都以收入為模式運(yùn)作或?qū)嵤┻^程中的關(guān)鍵點(diǎn)，在服務(wù)的提供上都以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)人才儲(chǔ)備與輸出為業(yè)務(wù)保障，但是，勞動(dòng)力市場(chǎng)上持證養(yǎng)老服務(wù)人員的短缺，而已有養(yǎng)老服務(wù)人員難以轉(zhuǎn)化為持證服務(wù)人員，這種專業(yè)服務(wù)人員的儲(chǔ)備不足及相應(yīng)的人力成本的不斷攀升無疑對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的收入流或收支平衡產(chǎn)生巨大的壓力。而另一方面，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作激勵(lì)缺乏造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升不足以及一些地區(qū)老年人對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)可度或需求比較低，這些又無疑制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大以及其規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的發(fā)揮。

所以，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展中存在的問題，需要對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整和完善，如可以將居家養(yǎng)老和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼形式區(qū)分開來，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼可以補(bǔ)給供方，但是要求供方必須做好人員安排以保證服務(wù)質(zhì)量，并且定價(jià)需要低于市場(chǎng)價(jià)。目前，市場(chǎng)上出現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)趁機(jī)漲價(jià)和通過違規(guī)操作提升市場(chǎng)占有率的現(xiàn)象，本質(zhì)上還是機(jī)構(gòu)由于利潤(rùn)的微薄和成本的失控的表現(xiàn)，所以，需要政府機(jī)構(gòu)對(duì)不同服務(wù)模式進(jìn)行評(píng)估后優(yōu)化市場(chǎng)定價(jià)與老人的自費(fèi)比例。在規(guī)范從業(yè)人員的薪資的同時(shí)，需要提高人才的輸送效率，如鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)開展職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的課程，為持證人員提供后續(xù)的專業(yè)技能知識(shí)的輸送。

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（責(zé)任編輯：楊 洋）

收稿日期：2021-03-25

基金項(xiàng)目：上海市公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目“上海超大城市公共衛(wèi)生治理體系研究”（GWV-13）。

作者簡(jiǎn)介：趙德余，男，安徽巢湖人，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，教授、博士生導(dǎo)師。研究方向：政策科學(xué)理論以及農(nóng)業(yè)政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策等。

倪蘊(yùn)哲，女， 江蘇蘇州人，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院碩士研究生。