張亞飛 呂志強 徐炳欣

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 新鄉(xiāng) 453003；2.許昌市食品藥品檢驗檢測中心 許昌 461000；3. 許昌市中心醫(yī)院 許昌 461000)

他克莫司屬于一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，由于和抗菌活性相比，其具有顯著較高的免疫抑制活性，因此通常情況下作為免疫抑制劑在器官移植術(shù)后急性期抗排異反應(yīng)中廣泛應(yīng)用。他克莫司能夠?qū)︹}調(diào)磷酸酶受體進(jìn)行抑制，從而保護(hù)細(xì)胞。近年來，他克莫司主要用來預(yù)防肝臟或者腎臟移植術(shù)后的排斥反應(yīng)，一般對治療肝臟或者腎臟移植手術(shù)是比較有作用的。在特發(fā)性膜性腎病的治療中，他克莫司得到了日益廣泛的應(yīng)用。本研究探討了膜性腎病患者他克莫司臨床療效的CYP3A5基因多態(tài)性預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年10月～2019年10月我院膜性腎病患者120例，其中男76例，女44例，年齡17～60歲，平均年齡(38.2±6.4)歲。依據(jù)不同基因型分為AA組(n=24)、AG組(n=64)、GG組(n=32)3組。AA組患者中男16例，女8例；年齡16～60歲，平均年齡(37.0±6.3)歲。AG組患者中男36例，女28例；年齡14～60歲，平均年齡(33.8±5.1)歲。GG組患者中男24例，女8例；年齡15～60歲，平均年齡(35.9±6.2)歲。3組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有腎病綜合征等臨床表現(xiàn)；(2)均經(jīng)光鏡、免疫組化等病理學(xué)檢查確診為特發(fā)性膜性腎病；(3)均符合特發(fā)性膜性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性膜性腎??；(2)合并腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)過敏于大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

1.3 方法

1.3.1給藥方法

給予患者他克莫司聯(lián)合潑尼松治療，讓患者早晚餐前1h口服0.05mg/kg/d他克莫司(四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20123430，規(guī)格0.5mg/粒)，間隔12h，依據(jù)高效液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用法、化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法測定出的全血谷濃度(Co)對用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，目標(biāo)血藥濃度在5～10μg/L之間。如果患者具有正常的腎功能、較高的血清肌酐水平，則將劑量減少30%，2周后對血清肌酐水平進(jìn)行復(fù)查，未降低就停藥；如果患者的全血谷濃度在10μg/L以上，則將劑量減少30%；如果患者白細(xì)胞數(shù)降低到2～3×109/L，有骨髓抑制，則將劑量減少50%，1周后如果患者的白細(xì)胞數(shù)沒有提升，則停藥，或白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)分別在2×109/L、1×109/L以下，則暫時停藥，如果患者的白細(xì)胞數(shù)仍然沒有提升，則停藥；如果患者具有較高的血糖，則對降糖藥物進(jìn)行應(yīng)用或?qū)λ四?、糖皮質(zhì)激素劑量進(jìn)行調(diào)整；如果患者有嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、妊娠等，則停藥。同時讓患者早晨7～8點飯后頓服1mg/kg/d潑尼松(河北百善藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020154，規(guī)格5mg/片)，將最大劑量控制在60mg/d以內(nèi)，維持8周。之后定期減少劑量，每2周5mg，減到20mg/d時將減少劑量頻率設(shè)定為每2周2.5mg，將最小有效劑量維持在10mg。

1.3.2CYP3A5基因型檢測

對CYP3A5基因型進(jìn)行檢測時運用熒光染色原位雜交(FISH)法，將患者的血藥濃度檢測后的外周靜脈全血收集起來，運用氯化銨裂解法將外周血白細(xì)胞提取出來，將北京華夏時代基因生產(chǎn)的PHARM-GENE SNP分析樣品保存液加入，保存在4℃的溫度下備用。用PHARM-GENE 200 SNP分析樣品處理液作為基因探針，采用西安天隆科技生產(chǎn)的TL998A型熒光檢測儀對SNP分型進(jìn)行自動化處理。

1.3.3CYP3A5基因分型驗證

對CYP3A5基因分型結(jié)果進(jìn)行驗證時運用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)法，將16例患者的血樣隨機(jī)抽取出來，用日本TaKaRa生產(chǎn)的DNA試劑盒將DNA提取出來，保存在4℃的溫度下備用。上海生工生物將引物合成，引物序列為F1:5'-CATGACTTAGTAGACAGATGA-3'，F(xiàn)2：5'-GGTCCAAACAGGGAAGAAATA-3'，PCR產(chǎn)物長度、限制性內(nèi)切酶分別為293bp、SspI。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)他克莫司用藥劑量(D)、Co；(2)血常規(guī)：包括血小板、紅細(xì)胞計數(shù)等；(3)空腹血糖；(4)血脂：包括三酰甘油、總膽固醇等；(5)肝功能：包括谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶；(6)24h尿蛋白定量。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：治療后患者無水腫，具有穩(wěn)定的腎功能，尿蛋白量、血漿白蛋白分別在0.3g/d以下、35g/L以上；部分緩解：治療后患者無水腫，具有穩(wěn)定的腎功能，尿蛋白量、血漿白蛋白分別在0.3～3.5g/d之間、30g/L以上；無效：治療后患者仍然伴水腫，腎功能惡化，尿蛋白量、血漿白蛋白分別在3.5g/d以上、30g/L以下。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

AA組患者的總緩解率顯著低于AG組、GG組(P<0.05)，但AG組、GG組患者的總緩解率之間的差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者的臨床療效比較[n(%)]

3 討論

膜性腎病發(fā)病率首先高峰期大概是在50～60歲左右，以男性多見，臨床上70%～80%的患者有明顯的腎病綜合征表現(xiàn)，即三高一低，高度水腫、高脂血癥、大量蛋白尿和低血清白蛋白水平。臨床上患者可出現(xiàn)持續(xù)性的大量蛋白尿，這類患者中整個病程過程中，將近25%的患者，蛋白尿可自然緩解，還有20%～25%的患者，可自發(fā)性的部分緩解以及腎功能達(dá)到長期的保持穩(wěn)定。在臨床中要警惕，部分患者突然出現(xiàn)急劇的腎功能惡化，可導(dǎo)致急性的靜脈血栓形成，靜脈栓形成是因為大量蛋白質(zhì)的丟失，導(dǎo)致血液中出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而易出現(xiàn)靜脈血栓的形成，這是臨床要處理的極危重癥的情況。

膜性腎病有很多繼發(fā)性的因素，包括最常見老年人的腫瘤方面，需及時排查。只有排查了相關(guān)的繼發(fā)病，對原發(fā)病的治療才有很好的診斷，更好的、積極的為腎穿刺做好準(zhǔn)備。他克莫司的適應(yīng)癥為預(yù)防肝臟或腎臟移植術(shù)后的移植物排斥反應(yīng)。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2～3]，他克莫司血藥濃度和CYP3A5基因多態(tài)性密切相關(guān)，CYP3A5基因檢測能夠?qū)μ匕l(fā)性膜性腎病患者的個體化用藥進(jìn)行一定程度的指導(dǎo)。本研究結(jié)果表明，AA組患者的總緩解率顯著低于AG組、GG組(P<0.05)，和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，膜性腎病患者他克莫司臨床療效的CYP3A5基因多態(tài)性預(yù)測價值高，值得在臨床推廣。