李 生 俊

(河南省太康縣人民醫(yī)院內(nèi)科綜合病區(qū) 周口 461400)

糖尿病為臨床常見代謝性疾病，是胰島素分泌缺陷或胰島功能受損引起的慢性疾病，以多尿、多飲、多食、體重下降等為臨床癥狀，若血糖水平控制不理想機(jī)體會長期處于高血糖、高血脂狀態(tài)，導(dǎo)致血管功能受損，增加心、腦、腎、神經(jīng)等器官病變，誘發(fā)一系列并發(fā)癥[1]。急性腦梗塞為糖尿病常見腦血管病變，究其原因是持續(xù)的高血糖、血脂紊亂會導(dǎo)致血漿蛋白、血纖維蛋白升高，血管彈性下降，致使血流速度減慢，繼發(fā)急性腦梗塞，為改善其預(yù)后效果需及早采取科學(xué)方案治療[2]。藥物為穩(wěn)定血糖、控制動脈粥樣硬化進(jìn)展的主要方案，但常規(guī)降糖藥物起效慢、作用時間短，無法及時控制患者病情，而胰島素強(qiáng)化可模擬機(jī)體胰島素分泌模式，將機(jī)體血糖維持在合理范圍內(nèi)。為明確該方案可行性，本研究選擇2018年2月～2020年6月收治糖尿病合并急性腦梗塞患者80例研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年2月～2020年6月區(qū)域內(nèi)收治80例糖尿病合并急性腦梗塞患者按1∶1比例分為觀察組和對照組各40例。觀察組男22例，女18例，平均年齡(64.52±7.52)歲；平均病程(8.31±1.52)年；1型糖尿病12例、2型糖尿病28例；平均BMI(23.44±2.35)kg/m2。對照組男21例，女19例；平均年齡(64.54±7.49)歲；平均病程(8.34±1.56)年；1型糖尿病11例、2型糖尿病29例；平均BMI(23.52±2.36)kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可對比。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診者；②首次出現(xiàn)急性腦梗塞者；③無藥物禁忌證者；④自愿進(jìn)入本次研究，并簽署知情同意書[3]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失者；②藥物禁忌證者；③腦血管腫瘤者；④心腎功能不全者；⑤自愿退出本次研究者；⑥急性感染者；⑦合并多種臟器疾病者；⑧凝血功能障礙者；⑨血管畸形者；⑩動脈瘤者。

1.2 方法

納入研究80例患者入院后均實施予溶栓、抗凝、腦細(xì)胞保護(hù)及營養(yǎng)治療等基礎(chǔ)治療。

對照組采用胰島素常規(guī)治療：進(jìn)食期間不采取胰島素泵入治療，將2～4g葡萄糖與1U門冬胰島素混合后肌注，控制血糖在6～11mmol/L內(nèi)，進(jìn)食后給予口服二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥，H20023370)藥物治療，0.5g/次，2次/d。

觀察組采用胰島素強(qiáng)化治療：進(jìn)食期間不采用胰島素泵入治療，將2～4g葡萄糖與1U門冬胰島素(諾和諾德(中國)制藥有限公司，J20050097)混合后肌注，將血糖控制在6～11mmol/L內(nèi)，進(jìn)食后皮下多次輸注短效胰島素，并采用快速血糖監(jiān)測儀測定末梢血血糖濃度，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整胰島素用量，調(diào)整空腹血糖濃度在6～8mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)血糖、神經(jīng)功能情況判定臨床療效。判斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖恢復(fù)正常，神經(jīng)功能改善≥90%為顯效；血糖趨于正常，神經(jīng)功能改善50%～90%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[4]。

(2)采集靜脈血5ml，以3000轉(zhuǎn)/min速度離心10min，待血清分離后借助全自動生化分析儀檢測，采用葡糖氧化酶法測定血糖3項(FPG、2hPG、HbAIC)、采用酶法測定血脂4項(TG、TC、LDL-C、HDL-C)、胰島素抵抗指數(shù)、胰島素分泌指數(shù)、神經(jīng)功能缺損評分(參考NIHSS量表評價，分值0～42分，得分越高損傷程度越嚴(yán)重)等[5]。

(3)記錄兩組低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計兩組臨床療效

經(jīng)對比，觀察組臨床療效(95.00%)較對照組(80.00%)顯著提高(P<0.05)，見表1。

表1 臨床療效[n(%)]

2.2 統(tǒng)計兩組臨床指標(biāo)

治療前，兩組10項指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后，觀察組血糖3項、胰島素抵抗指數(shù)、神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，胰島素分泌指數(shù)高于對照組，血脂4項優(yōu)于對照組，兩組組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 臨床指標(biāo)

2.3 統(tǒng)計兩組低血糖率

觀察組出現(xiàn)2例低血糖，占比5.00%；對照組出現(xiàn)8例低血糖，占比20.00%。兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.1143，P=0.0425。

3 討論

糖尿病屬于終身代謝性疾病，具有治療難度大、病程長等特點，若血糖控制不理想可損害心腦血管、眼睛、神經(jīng)等組織，增加并發(fā)癥率，而急性腦梗塞為糖尿病最常見并發(fā)癥[6]。臨床多采用溶栓、抗凝、降壓治療，但為降低血糖對疾病治療及預(yù)后效果影響，需采取合理方案控制血糖，常規(guī)口服類降糖藥雖可緩解臨床癥狀，但起效相對緩慢在急性腦梗塞治療中可行性不高。胰島素強(qiáng)化治療起效較快，經(jīng)肌內(nèi)注射可快速起效并將血糖控制在合理范圍內(nèi)，進(jìn)食期間不采用胰島素泵入治療可避免中效、短效胰島素在體內(nèi)出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，達(dá)到預(yù)防低血糖率、提高治療安全性的目的[7]。

經(jīng)對比，觀察組臨床療效(95.00%)高于對照組(80.00%)，低血糖率(5.00%)低于對照組(20.00%)，證實胰島素強(qiáng)化治療在控制患者血糖，改善神經(jīng)功能中可行性較高。胰島素強(qiáng)化治療可模擬機(jī)體正常胰島細(xì)胞分泌功能，降低機(jī)體胰島素抵抗能力，而選擇的門冬胰島素屬于長效降糖藥物，可減少機(jī)體胰島素需求量，降低胰島素用量；其次胰島素經(jīng)皮下注射吸收速度較快，40min便可達(dá)到血藥濃度峰值，快速作用于機(jī)體穩(wěn)定血糖水平，為急性腦梗塞治療提供時間。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)門冬胰島素可為機(jī)體補充足夠的外源性胰島素，在降糖同時改善機(jī)體內(nèi)分泌功能，達(dá)到降低血脂水平，改善神經(jīng)功能的目的，本結(jié)果顯示觀察組血糖、胰島素抵抗指數(shù)與分泌指數(shù)、血脂4項優(yōu)于對照組，且神經(jīng)功能缺損程度顯著降低，由此證實胰島素在改善糖尿病患者病情中價值極高。

經(jīng)對比，觀察組血糖3項、胰島素抵抗指數(shù)、神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，胰島素分泌指數(shù)高于對照組，血脂4項優(yōu)于對照組，兩組組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可將經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后糖尿病并急性腦梗塞患者病情得到控制。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者的遲發(fā)性神經(jīng)元損傷、壞死是造成急性腦梗死神經(jīng)缺陷的主要病理過程，在發(fā)病后病灶區(qū)域內(nèi)會出現(xiàn)乳酸中毒情況，自由基、神經(jīng)遞質(zhì)、半暗帶區(qū)域血栓烷A2增加均為誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)元損傷的關(guān)鍵，因此治療糖尿病并急性腦梗塞的關(guān)鍵在于減輕遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。究其原因是在胰島素強(qiáng)化治療過程中，減輕神經(jīng)遲發(fā)性損傷和改善其臨床癥狀可降低血糖，減少腦細(xì)胞對葡萄糖的攝取量，在降低細(xì)胞內(nèi)葡萄糖含氧量的同時，剝奪無氧酵解的底物，緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒癥狀；其次與細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合后，通過抑制谷氨酸的興奮性、神經(jīng)遞質(zhì)的場釋放，既可減輕其神經(jīng)遞質(zhì)傳的的興奮劑，亦可緩解其引起的神經(jīng)元損傷，達(dá)到改善預(yù)后效果的目的[8]。此外胰島素強(qiáng)化治療是一種使用胰島素降低血糖病水平，并將血糖控制在正常水平內(nèi)的方法，但胰島素強(qiáng)化治療方案較多，例如每日注射4次短效胰島素(三餐前+睡前)、三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素、晚餐前注射預(yù)混胰島素+中餐前注射短效胰島素，但各個治療方案均需血糖檢測儀測定的測微量血糖為主，在病情控制后可根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及治療方案，若患者病情較重可通過靜脈滴注方法治療。

老年人群機(jī)體代謝慢并合并多種基礎(chǔ)性疾病，因此在治療過程中需謹(jǐn)慎選擇治療方案，還需在治療過程中加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、健康教育工作，使其對胰島素強(qiáng)化治療、糖尿病、急性腦梗死等有基礎(chǔ)認(rèn)知，同時根據(jù)其機(jī)體需求做好飲食指導(dǎo)，以便滿足機(jī)體對蛋白質(zhì)需求，從而改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高其提高機(jī)體免疫、抵抗能力及生活質(zhì)量。

基于本研究方案設(shè)計較為簡單，未對糖尿病并急性腦梗塞患者不同時間血糖濃度進(jìn)行對比，亦未就對并發(fā)癥率進(jìn)行分析，通過研究僅能證實胰島素強(qiáng)化治療可改善患者胰島素抵抗指數(shù)、分泌功能，鑒于此后期需優(yōu)化研究設(shè)計方案，通過增加研究樣本、多指標(biāo)對比等方法進(jìn)行深入研究，以期為臨床治療糖尿病并急性腦梗塞提供更高質(zhì)量參考，從而延長其生存周期。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療在改善糖尿病并急性腦梗塞患者胰島素抵抗、分泌指數(shù)及神經(jīng)功能中發(fā)揮重要作用，亦可降低低血糖率，提高治療有效性、安全性，值得借鑒。