黎文生 歐陽(yáng)海春 林明灼 麥林琳 鐘文浩 麥少君

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科 佛山 528308)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是因冠狀動(dòng)脈粥樣瘤表面纖維斑塊破裂，導(dǎo)致血小板黏附聚集引起[1]?；颊呷粑醇皶r(shí)有效治療延誤容易引發(fā)急性心梗、心力衰竭等。手術(shù)介入治療和藥物治療已被驗(yàn)證對(duì)UAP患者的治療效果，但是前者術(shù)后存在再次狹窄隱患[2]。研究顯示，氯呲格雷輔助阿司匹林可有效治療UAP，且好于單獨(dú)使用的效果[3]，但氯吡格雷在發(fā)揮抗血小板聚集作用的同時(shí)呈現(xiàn)劑量依賴性，不同劑量氯吡格雷對(duì)UAP的治療效果和安全性方面可能不同。故本研究探究不同劑量氯呲格雷輔助阿司匹林治療UAP患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017年9月～2020年1月期間收治的100例UAP患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為大劑量組(52例)和小劑量組(48例)。大劑量組男30例，女22例；年齡50～80歲，平均年齡(61.36±9.01)歲；病程6個(gè)月～8年，平均病程(4.21±1.35)年。小劑量組男26例，女22例；年齡52～79歲，平均年齡(64.96±7.98)歲；病程4個(gè)月～9年，平均病程(4.72±1.18)年。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者、家屬及醫(yī)院批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院關(guān)于非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療指南(一)》中UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)未進(jìn)行手術(shù)介入治療；(3)年齡≥45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能損傷者；(2)入組前1個(gè)月有其他手術(shù)史；(3)合并有血液病、凝血史者；(4)不耐受本研究藥物者。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)抗心絞痛藥物治療，如硝酸脂類藥物、鈣拮抗劑、他汀類等，同時(shí)兩組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥，100mg，J20130192)和氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥，75mg，J20130008)治療。小劑量組服用方法：阿司匹林1天1次，每次100mg，口服。氯吡格雷1天1次，每次75mg，口服；大劑量組服用方法：阿司匹林1天1次，每次100mg，口服。氯吡格雷1天1次，每次150mg，口服。上述治療均進(jìn)行3個(gè)月，并觀察至治療結(jié)束后。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療效果[5]：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及心電圖。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間≤治療前1/4，心電圖ST段基本正常；有效：治療前1/4≤心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間≤治療前3/4，心電圖ST段明顯改善；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間>治療前3/4或基本未減少甚至增加，心電圖較治療前無(wú)改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

(2)血小板相關(guān)指標(biāo)：血小板顆粒膜蛋白140(GMP-140)水平、二磷酸腺苷(ADP)及花生四烯酸(AA)誘導(dǎo)血小板聚集率。治療前后，抽取患者空腹靜脈血，離心取標(biāo)本，應(yīng)用GMP-140試劑盒(上海信裕生物技術(shù)有限公司，雙抗體夾心法)測(cè)定GMP-140；選花生四烯酸、二磷酸腺苷做誘導(dǎo)劑檢測(cè)AA、ADP血小板聚集率。

(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：治療期間，定期檢查患者血、尿、大便常規(guī)。觀察患者治療后是否出現(xiàn)出血、中性粒細(xì)胞較少、血小板減少不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

治療后，小劑量組和大劑量組治療效果無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者GMP-140水平、ADP、AA誘導(dǎo)血小板聚集率對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組GMP-140水平、ADP、AA誘導(dǎo)血小板聚集率較治療前明顯降低(P<0.05)，但兩組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

治療后，小劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率(2.08%)低于大劑量組(21.15%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

UAP多發(fā)生于中老年人群，嚴(yán)重威脅患者生命健康，血小板聚集、血栓、冠狀動(dòng)脈痙攣等都是該病的發(fā)病因素。有效防止血小板黏附聚集是UAP治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床上多采用抗血小板聚集藥物治療UAP，可明顯改善患者癥狀。目前，常用的治療UAP的藥物有阿司匹林和氯吡格雷。由于兩者對(duì)UAP的治療機(jī)制不同，并且阿司匹林單用會(huì)誘發(fā)患者不同程度出血等不良反應(yīng)[6]，所以常聯(lián)合用藥發(fā)揮協(xié)同作用。但氯吡格雷劑量不同也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同影響。故本研究選用不同劑量氯吡格雷輔助阿司匹林治療UAP來觀察治療效果。

GMP-140又名P-選擇素，具有很強(qiáng)的敏感性和特異性，參與血栓形成，能夠準(zhǔn)確反應(yīng)血小板活化和黏附程度[7]。研究結(jié)果顯示，治療后，兩組治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)均較治療前明顯降低，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種劑量治療方案均可有效防止UAP患者血小板聚集黏附，改善患者臨床癥狀。環(huán)氧化酶(COX)是花生四烯酸生成血栓素過程中的關(guān)鍵限速酶，阿司匹林可導(dǎo)致COX失活，使Ser-529和Ser-516不可逆的乙?；?，從而阻斷血栓素合成，抑制血小板聚集黏附[8]。氯呲格雷是第二代抗血小板受體拮抗劑，其在人體降解產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物能夠和血小板表面受體結(jié)合，從而占據(jù)了ADP的結(jié)合位點(diǎn)，有效阻斷二磷酸腺苷(ADP)和血小板受體結(jié)合，并且氯呲格雷對(duì)血小板ADP受體的作用是不可逆的，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集[9]。同時(shí)，氯呲格雷還能通過激活患者體內(nèi)的腺普酸環(huán)化酶來增加其在血小板內(nèi)的含量，進(jìn)一步防止血小板黏附聚集[10]。兩者聯(lián)用可加強(qiáng)對(duì)血小板活化和聚集的抑制作用，降低血液黏度，防止血栓形成，增加斑塊的穩(wěn)定性。

研究結(jié)果顯示，小劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于大劑量組(P<0.05)，說明不同劑量氯呲格雷輔助阿司匹林治療UAP患者在安全性方面存在差異，小劑量氯呲格雷輔助阿司匹林治療的安全性更高。150mg大劑量氯呲格雷會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其是出血的發(fā)生率，原因可能是UAP患者由于年齡比較大，骨骼肌質(zhì)量會(huì)明顯下降，動(dòng)脈硬化程度升高，血管的順應(yīng)性下降，脆性增加，加上可能合并有多種基礎(chǔ)病，小劑量75mg/d的氯呲格雷可能已達(dá)到治療效果的平衡點(diǎn)，可有效抑制ADP受體活動(dòng)而達(dá)到飽和狀態(tài)，剩余劑量不能繼續(xù)作用而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)上升。

綜上所述，不同劑量氯吡格雷輔助阿司匹林治療UAP療效相似，但是大劑量氯吡格雷輔助阿司匹林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床上應(yīng)注意選擇合適劑量的氯吡格雷輔助方案來治療UAP患者，提高臨床總療效。