余永晟 張俊文 李俊諭 林 茂

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 廣州 511300)

精索靜脈曲張是青壯年男性常見疾病，目前關(guān)于精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能因靜脈壓力增高導(dǎo)致靜脈曲張，久站、精索靜脈管壁薄弱等因素也可誘發(fā)該病，精索靜脈曲張也是影響男性精液質(zhì)量導(dǎo)致男性不育的因素之一，及時(shí)治療對(duì)男性健康有重要意義。目前治療精索靜脈曲張以手術(shù)結(jié)扎為主，以往采用的開放性手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，影響康復(fù)效果。腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)中的常用手段，在泌尿外科中應(yīng)用越來越多，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，且腹腔鏡的放大功能可保障手術(shù)的安全性。因此，腹腔鏡手術(shù)用于治療精索靜脈曲張可能會(huì)發(fā)揮滿意效果[1]。鑒于此，本研究探討腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院2010年2月～2019年8月收治的100例精索靜脈曲張患者分為對(duì)照組和觀察組各50例。觀察組年齡17～43歲，平均年齡(30.16±2.75)歲；體重指數(shù)(BMI)18.6～24.4kg/m2，平均體重指數(shù)(BMI)(21.52±0.81)kg/m2；精索靜脈直徑2.4～3.6mm，平均直徑(3.06±0.29)mm；單側(cè)靜脈曲張44例，雙側(cè)靜脈曲張6例；病程1～3(2.06±0.22)年。對(duì)照組年齡14～42歲，平均年齡(28.26±2.56)歲；體重指數(shù)(BMI) 18.4～24.8kg/m2，平均體重指數(shù)(BMI)(21.56±0.84)kg/m2；精索靜脈直徑2.5～3.6mm，平均直徑(3.11±0.28)mm；單側(cè)靜脈曲張40例，雙側(cè)靜脈曲張10例；病程1～3(2.04±0.29)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者Valsalva試驗(yàn)結(jié)果為陽性；合并不育癥且精液異常；保守治療無效；均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性精索靜脈曲張；合并泌尿系統(tǒng)感染；合并排尿功能障礙；有手術(shù)禁忌證。兩組BMI、病程、病變位置比較(P>0.05)，具有可比較性?；颊呒凹覍倬炇鹜鈺?/p>

1.2 方法

兩組均行生活、飲食管理，同時(shí)采用物理治療，如降溫療法、陰囊托法。對(duì)照組行經(jīng)腹膜外開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后行硬膜外麻醉，選擇側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方兩橫指處，向外上方做長3～4cm平行于腹股溝韌帶的切口；切開腹外肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌與腹橫肌，再切開腹橫筋膜，找出精索靜脈；將精索靜脈束進(jìn)行集束雙重結(jié)扎，結(jié)扎兩次后切斷。術(shù)畢常規(guī)止血、縫合。觀察組行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：麻醉后將患者保持頭高腳低15°～20°，選擇臍部下緣做1cm切口，切開皮膚直達(dá)腹膜；切開腹膜，置入0.5cm Trocar，放入腹腔鏡，建立氣腹后，再選擇下腹正中恥骨聯(lián)合上1cm做切口，置入0.5cm Trocar作為工作通道，兩切口之間的中點(diǎn)再作一小切口，置入0.5cm Trocar作為工作通道。觀察腹腔情況，確認(rèn)精索走向，采用操作鉗，距精索靜脈與輸精管分叉端約2cm處，平行于患側(cè)靜脈切開后腹膜，之后游離精索靜脈，在游離段的中點(diǎn)用超聲刀離斷精索靜脈。檢查創(chuàng)面無出血后，撤出腹腔鏡，縫合切口。兩組術(shù)后均行抗感染、抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：術(shù)后7d，評(píng)估兩組手術(shù)效果。顯效：曲張靜脈體征消失，超聲檢查無睪丸萎縮，陰囊墜脹消失；有效：曲張靜脈體征消失，超聲檢查無睪丸萎縮，陰囊墜脹減輕；無效：癥狀、體征未好轉(zhuǎn)，超聲檢查情況未見好轉(zhuǎn)。顯效率+有效率=總有效率。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(3)疼痛程度：分別于術(shù)后1d、術(shù)后3d采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[2]評(píng)估兩組疼痛程度，總分10分，0分表示無痛、1～3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～10分表示疼痛劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有顯著性(χ2=6.06，P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無顯著性(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組疼痛程度比較

兩組術(shù)后3d的VAS評(píng)分均較術(shù)后1 d降低(P<0.01)；觀察組術(shù)后1d、3d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組疼痛程度比較分)

3 討論

精索靜脈曲張屬于血管病變，是指精索靜脈像蚯蚓一樣曲張，呈團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀，以青壯年男性發(fā)病率較高。精索靜脈曲張患者早期大多無明顯癥狀，嚴(yán)重者可見陰囊增大，伴墜脹、疼痛感，且精索靜脈曲張可影響精液質(zhì)量，也是導(dǎo)致男性不育的因素之一，故及時(shí)治療對(duì)男性生活質(zhì)量有重要保障。

目前治療精索靜脈曲張的方式較多，但鑒于大多患者確診時(shí)已有手術(shù)指征，故手術(shù)治療已成為臨床首選措施，而關(guān)于手術(shù)方式的選擇仍是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。經(jīng)腹膜外開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是以往最常用的術(shù)式，開放手術(shù)雖視野廣，但創(chuàng)傷性強(qiáng)，對(duì)機(jī)體損傷較為嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長，對(duì)術(shù)后護(hù)理的需求量大[3～4]。腹腔鏡是微創(chuàng)領(lǐng)域中常用的技術(shù)，在多種外科手術(shù)中發(fā)揮出重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組總有效率高于對(duì)照組，出血量較對(duì)照組少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，可見腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用于治療精索靜脈曲張可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。分析原因在于，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，腹腔鏡同樣具有廣泛手術(shù)視野，且先行腹腔鏡探查可明確精索靜脈的走向及病變程度，有助于臨床選擇下一步手術(shù)方案，保障手術(shù)安全性[5]。腹腔鏡手術(shù)可利用放大功能將睪丸動(dòng)脈等分離出來，將除睪丸動(dòng)脈以外的血管成束結(jié)扎，有助于避免手術(shù)操作傷及精索外靜脈或輸精管動(dòng)脈，適用于肥胖及雙側(cè)靜脈曲張的患者[6]。此外，腹腔鏡手術(shù)切口小，縫合速度快，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，術(shù)后疼痛輕微，可縮短患者恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，故用于精索靜脈曲張治療中安全、高效，易于患者接受[7]。

綜上所述，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用于精索靜脈曲張的治療中，改善手術(shù)效果，可降低術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間。促進(jìn)康復(fù)。