王 東 亞

(新鄭市中醫(yī)院骨傷科西區(qū) 新鄭 451100)

股骨粗隆間骨折在骨科疾病中較常發(fā)生，主要是在股骨頸基底部直到大小轉(zhuǎn)子的位置出現(xiàn)骨折癥狀[1]。近年來，隨著我國逐漸往老年化社會(huì)發(fā)展，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率以逐年升高的趨勢呈現(xiàn)，男性老年患者是常見的發(fā)病人群。股骨粗隆間骨折臨床常見保守治療、手術(shù)治療兩種方法，但保守治療會(huì)引起較多的并發(fā)癥，因此常會(huì)通過手術(shù)進(jìn)行治療[2]。但是因?yàn)榕R床有著多元化的手術(shù)方法，對于哪種手術(shù)方法更有效仍未有統(tǒng)一的定論。本研究為了探討老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療效果，分別通過DHS、PFNA兩種手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2019年1月期間我院接受手術(shù)治療88例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，所有患者均通過影像學(xué)檢查與老年股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)互相符合；將治療依從性差、精神類疾病、骨折前長時(shí)間臥床、陳舊性或者病理性骨折、開放性骨折以及臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷等患者排除出本組研究之外。根據(jù)患者手術(shù)方法的區(qū)別，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各44例。實(shí)驗(yàn)組中男34例，女10例；年齡60～85歲，平均年齡(71.52±8.52)歲；病程2～7d，平均病程(4.89±1.11)d；自行摔傷15例，外力撞擊受傷29例。對照組中男30例，女14例；年齡60～88歲，平均年齡(73.52±9.15)歲；病程1～7d，平均病程(4.55±1.09)d；自行摔傷16例，外力撞擊受傷28例。實(shí)驗(yàn)組、對照組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)對比差異不大(P>0.05)，有臨床可比性。

1.2 方法

對照組研究對象通過DHS進(jìn)行治療，在全麻下開展手術(shù)，通過骨科牽引床對患肢開展外展內(nèi)旋復(fù)位操作，同時(shí)通過C型臂X線機(jī)明確是否有著良好的復(fù)位，在股骨粗隆下大概2cm的位置作一12cm的外側(cè)切口，依次切開闊筋膜以及淺筋膜，以鈍性的方式分離處理軟組織，使大粗隆與股骨近端得到暴露，通過C型臂X線機(jī)指引在大粗隆2cm的位置順著股骨頸中心在股骨頸內(nèi)放置克氏針，對前傾角方向進(jìn)行確定，通過DHS角度導(dǎo)向器把帶螺紋導(dǎo)針通過大粗隆下方在關(guān)節(jié)軟骨下方5mm的位置鉆入之后將DHS螺旋刀片打入，安裝套筒鋼板之后鎖定刀片；然后對骨折處刀片位置與復(fù)位情況進(jìn)行檢查，無異常之后以垂直的方式從股骨干擰入鋼板鎖釘螺釘，以被動(dòng)的方式對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，如果沒有出現(xiàn)異常的活動(dòng)，需要對創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，同時(shí)將引流管留置并將切口縫合。

實(shí)驗(yàn)組通過PFNA進(jìn)行治療，給予全麻之后通過骨折牽引床作牽引處理，對患肢進(jìn)行固定，往健側(cè)移動(dòng)軀體確保軀體角度以及患肢能夠在10°～15°左右維持，為進(jìn)針點(diǎn)的選取提供便利。開展手術(shù)復(fù)位，如果不能獲得理想的閉合復(fù)位效果可作小切口對復(fù)位起到輔助的作用。獲得理想的復(fù)位之后將大粗隆尖上皮膚切開大概5cm的切口，切開筋膜之后以鈍性的方式分離軟組織，確定大粗隆的頂點(diǎn)位置，在該頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)大概的位置給予定位，將大螺紋針插入髓腔內(nèi)，使正側(cè)位進(jìn)針正好能在股骨干正中位置。通過開口器切開大粗隆之后將導(dǎo)絲插入，通過導(dǎo)絲將擴(kuò)髓器置入開展擴(kuò)髓處理，順著導(dǎo)絲將合理長度的髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)置入，對插入深度以及釘孔角度進(jìn)行調(diào)整。通過C臂機(jī)以透視的方式將導(dǎo)針置入，使股骨頸中線能夠維持在正側(cè)位的位置。通過分析導(dǎo)針長度采取合理長度的螺旋刀片，使頂尖距得到明顯減低，避免刀片在關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)入的情況。將刀片準(zhǔn)確的植入之后作鎖定處理，隨后撤出近端位置的導(dǎo)向器，完成遠(yuǎn)端導(dǎo)向器的安放工作，將遠(yuǎn)端螺釘擰入之后，在主釘近端中心置入空心釘帽樣螺釘。完成上述操作之后逐步作沖洗處理，隨后對切口進(jìn)行縫合。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

以術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況完成對手術(shù)療效及安全性的評價(jià)。

觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，以下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行評價(jià)，對比平均值。

手術(shù)后對患者進(jìn)行為期半年的隨訪，根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評分要求評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，主要是評估患者活動(dòng)度、畸形、上下樓、坐、行走距離、支具、跛行、疼痛等項(xiàng)目，最高分為100分，分值的高低與髖關(guān)節(jié)功能以正相關(guān)的關(guān)系呈現(xiàn)。其中≥90分為手術(shù)效果優(yōu)，80～89分為手術(shù)效果良，70～79分為手術(shù)效果可，<70分為手術(shù)效果差；同時(shí)記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)功能評分平均值，并進(jìn)行對比。

記錄兩組手術(shù)后畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，同時(shí)計(jì)算其并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對比兩組術(shù)后恢復(fù)情況

兩組術(shù)后恢復(fù)情況(下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)對比均存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 對比兩組手術(shù)優(yōu)良率

對照組病例中27例手術(shù)效果達(dá)到優(yōu)良的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組病例中38例手術(shù)效果達(dá)到優(yōu)良的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)良病例數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組手術(shù)優(yōu)良率[n(%)]

2.3 對比兩組髖關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后半年，兩組髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前升高，且實(shí)驗(yàn)組升高幅度大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組髖關(guān)節(jié)功能評分分]

2.4 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

對照組病例中6例出現(xiàn)并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組病例中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥病例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

大部分老年患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀，從而降低粗隆間骨質(zhì)的強(qiáng)度，一旦受到小應(yīng)力作用，則會(huì)出現(xiàn)骨折癥狀[3]。以往老年股骨粗隆間骨折主要是通過非手術(shù)方法進(jìn)行治療，但是患者需要長時(shí)間臥床治療，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，具有較高的病死率[4～6]。臨床開始主張對老年股骨粗隆間骨折患者通過手術(shù)治療達(dá)到提升生活質(zhì)量、及時(shí)恢復(fù)肢體功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短臥床時(shí)間等效果。

內(nèi)固定術(shù)是臨床治療該病的常見手段，通過骨折端復(fù)位固定，恢復(fù)骨折部位的正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的，后期通過鍛煉逐漸恢復(fù)骨折處的功能。目前應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料呈多樣化，既往以動(dòng)力髖螺釘較為常見。DHS髓外固定系統(tǒng)有著加壓、滑動(dòng)等效果，能夠以持續(xù)性動(dòng)態(tài)滑軸的方式加壓骨折端，對骨折斷端的愈合能夠產(chǎn)生刺激的作用，但是在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的情況下不能支撐股骨粗隆內(nèi)后側(cè)，會(huì)引起螺釘對股骨頭切割的情況，從而造成螺釘滑出以及鋼板疲勞斷裂等后果，在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面存在一定的局限性[7]。

PFNA是近年來在臨床應(yīng)用的一種微創(chuàng)性手術(shù)方案，具有切口小、操作簡便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，其采用的內(nèi)固定材料為螺旋刀片，更加符合人體的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，可降低對機(jī)體的刺激；術(shù)中以末端寬大的螺旋刀片開展手術(shù)能使骨質(zhì)得到全面壓縮，獲得的把持力相對理想，在打入螺旋刀片之后會(huì)擠壓周邊的松質(zhì)骨，從而獲得壓實(shí)疏松狀態(tài)骨松質(zhì)的情況，防止因?yàn)殂@孔造成骨膜剝離以及松質(zhì)骨丟失的情況，降低出血量，并獲取更高的力學(xué)穩(wěn)定性；主釘遠(yuǎn)端有動(dòng)力槽設(shè)計(jì)，具備微動(dòng)加壓功能，促進(jìn)骨折愈合；對于嚴(yán)重粉碎性骨折，甚至是不穩(wěn)定骨折，經(jīng)骨折閉合復(fù)位滿意后，利用主動(dòng)、螺旋刀頭的制成可完成對骨折端的有效固定；主釘與螺旋刀之間采取的是非球性連接，避免旋轉(zhuǎn)的可能性；術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，利于縮短患者的下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8～10]。結(jié)果顯示PFNA組下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于DHS組；PFNA組手術(shù)優(yōu)良率為86.36%，高于DHS組61.36%；術(shù)后半年，PFNA組髖關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)前，且高于DHS組。由此可見，PFNA可促進(jìn)患者術(shù)后的早期活動(dòng)與鍛煉，取得良好的手術(shù)效果，促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，PFNA使用的是自動(dòng)鎖定螺旋刀片，能夠達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)的目的，使退釘?shù)目赡苊黠@減少，防止患者手術(shù)后的并發(fā)癥；術(shù)中利用C臂X線機(jī)牽引骨折復(fù)位端，可減小手術(shù)切口，減輕機(jī)體對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11～12]。據(jù)分析本組研究結(jié)果得知，PFNA組畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻總發(fā)生率為4.55%，低于DHS組的18.18%，提示PFNA可減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究仍存在一定的缺陷，如未對兩種手術(shù)的時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況等進(jìn)行對比，故在今后的工作中尚需做進(jìn)一步的完善。

綜上所述，小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘用于老年股骨粗隆間骨折患者治療中具有損傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，可促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有著極大的推廣價(jià)值。