姚勝銀 柴青芬 楊明肖

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 鄭州 450000)

近些年，隨著我國人口老齡化逐步增高和生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病成為一種常見的慢性疾病，患病率也呈逐年上升趨勢。另外，該病極易并發(fā)各種感染，合并膽道感染與肝膿腫較為多見。糖尿病合并肝膿腫好發(fā)于肝臟右葉，病因復(fù)雜，多為細(xì)菌性肝膿腫，大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌是主要致病菌，血行感染、膽道疾病等途徑入侵，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、上腹脹痛、黃疸等癥狀，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡。臨床上，肝膿腫治療方法主要有外科手術(shù)治療、藥物治療、中醫(yī)治療等，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲影像學(xué)診斷治療技術(shù)不斷發(fā)展，在肝膿腫治療手段上，不僅限于外科手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下介入治療成為肝膿腫重要治療方式，外科手術(shù)僅用于位置特殊和介入穿刺引流不能治愈的患者，包括穿刺抽吸(PA)、穿刺置管引流(PCD)[1]。本研究就糖尿病肝膿腫患者實(shí)施超聲介入治療進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集2017年6月～2020年1月期間我院收治的60例糖尿病肝膿腫患者分組研究，分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡42～73歲，平均年齡(57.52±6.39)歲；糖尿病病程2～12年，平均病程(6.85±1.17)年。觀察組男19例，女11例；年齡40～75歲，平均年齡(57.12±6.55)歲；糖尿病病程2.5～13年，平均病程(7.09±1.17)年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入患者與家屬均告知手術(shù)方式和對(duì)本研究知情，并已經(jīng)簽訂知情同意書；排除合并具有其他疾病者、惡性腫瘤合并感染者、存在嚴(yán)重出血傾向和不能承受者。

1.2 方法

本研究采用美國GE Logic E9高檔彩色多普勒超聲儀，探頭頻率設(shè)為5MHz，術(shù)前均對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，明確患者的膿腫位置、大小、與周邊組織關(guān)系等，制定合適的穿刺點(diǎn)、穿刺路線?；颊呷⊙雠P位，先消毒穿刺部位、常規(guī)鋪巾，在探頭表面上涂耦合劑，套上無菌探頭套，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)行局部麻醉。對(duì)照組患者均為小膿腫灶(直徑2～4cm)行穿刺抽吸引流膿液，采用16G PTC穿刺針，在超聲引導(dǎo)下，把PTC穿刺針準(zhǔn)確刺入膿腫液化區(qū)，抽取膿腫液，全部抽取后，再用生理鹽水對(duì)膿腔多次沖洗，直到?jīng)_洗液變得清亮，最后拔針，止血包扎[2]。術(shù)后，每3d進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察膿腫腔變化，術(shù)后7d，若超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)膿腔無變化，再行介入穿刺抽吸。觀察組均為直徑≥4cm的膿腫灶患者，給予穿刺置管引流膿液，采用8F豬尾巴引流套管，在末端開3或4個(gè)側(cè)孔，超聲明確穿刺點(diǎn)，行常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點(diǎn)作一0.5cm破皮口，在超聲引導(dǎo)下，把豬尾巴管套針準(zhǔn)確刺入膿腔，豬尾巴管彎曲成豬尾巴狀后，拔出同軸針芯，抽取膿液后，及時(shí)把膿液送去實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，接上引流袋。若患者膿腔>8cm，應(yīng)接上負(fù)壓引流袋，術(shù)后采用生理鹽水沖洗膿腔，每天3次，以沖洗液清亮為準(zhǔn)，用引流袋對(duì)引流液、沖洗液進(jìn)行收集并做好量的記錄，每3d行超聲復(fù)查，觀察膿腔變化，當(dāng)患者臨床癥狀消失，體溫正常，膿腔直徑<2cm，24h引流量<10mL時(shí)，可拔管[3]。兩組患者均在術(shù)前術(shù)后給予抗生素靜脈滴注，甲硝唑口服，并根據(jù)病情、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等綜合分析，合理調(diào)整用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、血糖水平變化等。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀體征基本消失，超聲顯示膿腔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀體征得到明顯改善，出院時(shí)超聲顯示膿腫最大直徑<3cm；無效：與治療前無異，甚至病情加重。治療總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/n×10%。血糖控制指標(biāo)包括：空腹血糖(GLU)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbAlc)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

治療前，兩組的GLU、2hPG、FINS、HbAlc水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的各項(xiàng)血糖水平均明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療后兩組患者的各項(xiàng)血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的血糖變化比較

2.2 治療效果

兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療無效各1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后治愈出院，見表2。

表2 兩組患者的治療總有效率比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥等指標(biāo)情況

兩組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組一次性穿刺治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組膿腔閉合時(shí)間短于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)情況比較[d,n(%)]

3 討論

糖尿病是常見內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率高，易繼發(fā)感染事件，肝膿腫屬于嚴(yán)重感染合并癥，并且多以老年群體為主。多數(shù)患者長期血糖控制不理想，導(dǎo)致蛋白合成障礙，血漿滲透壓升高，免疫功能下降，從而引發(fā)感染，該病主要癥狀為畏寒、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀[4～5]。多數(shù)研究認(rèn)為[6]，GHbAlC為糖尿病長期血糖控制的檢測指標(biāo)，并與糖尿病并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展存在密切聯(lián)系，若是血糖控制不理想，患者自身代謝快，以及蛋白合成障礙，進(jìn)而使體內(nèi)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，免疫功能下降。另外，還可使血漿滲透壓升高，使機(jī)體免疫低下，引發(fā)膽管感染和其他部位感染，出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱等癥狀。郭瑞等[7]認(rèn)為，2型糖尿病一旦出現(xiàn)發(fā)熱、HbAlc異常升高時(shí)，應(yīng)懷疑是糖尿病合并感染,需做細(xì)菌試驗(yàn)及超聲檢查，及時(shí)明確致病菌及肝臟膿腫情況，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，才能提高治療效果，有效改善預(yù)后。

本研究兩組患者均在超聲引導(dǎo)下介入治療，對(duì)照組采用穿刺抽吸方式，觀察組采用穿刺置管引流方式，結(jié)果提示，兩組患者均取得顯著療效，且血糖控制良好，并發(fā)癥少，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間較短，但是對(duì)照組膿腔閉合時(shí)間更短，可能原因是對(duì)照組均是直徑為2～4cm的小膿腫灶患者，因此，膿腔閉合時(shí)間明顯更短。觀察組一次性穿刺治愈率更高，可能原因是穿刺抽吸過程中，徒手穿刺雖然比較靈活,但沒有穿刺支架引導(dǎo)，影響因素較多，因而導(dǎo)致需多次穿刺，而穿刺置管引流可調(diào)整進(jìn)針角度及深度，定位精準(zhǔn)，因此，一次穿刺成功率非常高。

兩組術(shù)后均各有1例并發(fā)癥，發(fā)生率均為3.33%，觀察組是引流管脫落，這是由于膿腔縮小所致；對(duì)照組是穿刺點(diǎn)紅腫[8～10]。張淑英等[11]認(rèn)為，在介入治療過程中，需嚴(yán)格消毒，遵守?zé)o菌原則，術(shù)前謹(jǐn)慎選擇穿刺點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)注意對(duì)穿刺點(diǎn)消毒、防止脫落及感染，才能有效提高介入治療安全性，糖尿病肝膿腫患者可優(yōu)先選擇PCD術(shù)式，一次性穿刺成功率高，減少穿刺次數(shù)，有效減輕患者痛苦。

綜上所述，超聲介入治療糖尿病肝膿腫是一種安全高效的治療方法，可作為糖尿病肝膿腫的首選治療方式，具有臨床推廣使用價(jià)值。