許平成，褚亞偉，徐英杰，郭炯炯

(1.蘇州市吳江區(qū)第四人民醫(yī)院骨科；2.蘇州市第九人民醫(yī)院骨科；3.蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院骨科；4.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿部疼痛不適的臨床常見(jiàn)病，研究指出，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscope discectomy，PTED)治療LDH的療效與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)療效相近[1,2]，PTED可在內(nèi)鏡直視下對(duì)椎間盤纖維環(huán)裂隙、椎間盤周邊肉芽組織等予以熱凝，創(chuàng)傷輕微，可有效促使纖維環(huán)皺縮、減少椎旁肌剝離程度，但其對(duì)LDH患者腰背伸肌群肌電圖的影響尚不明確。本研究旨在進(jìn)一步探討PTED對(duì)LDH患者應(yīng)激、術(shù)后疼痛及腰背伸肌群肌電圖的影響，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核備案后，選取2017年2月～2019年2月蘇州市吳江區(qū)第四人民醫(yī)院骨科收治的78例LDH患者，所有患者均知情同意，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥》[3]中LDH的相關(guān)診斷，并經(jīng)CT、MRI等檢查確診為右側(cè)LDH；②保守治療3個(gè)月無(wú)明顯療效，具備手術(shù)指征者；③無(wú)其他嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙、急性感染性疾病、心理疾病、精神障礙性疾病者；④無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨病、骨軟化癥等骨性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①突出節(jié)段≥2個(gè)；②遺傳性骨關(guān)節(jié)病者；③復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出者；④伴腰椎附件脫位、椎間腫瘤、椎間盤突出鈣化、腰部畸形、強(qiáng)直性脊柱炎、重度腰椎不穩(wěn)、韌帶損傷等其他腰椎疾病者；⑤雙側(cè)神經(jīng)受壓癥狀者等。以隨機(jī)數(shù)字表法，將78例患者分為觀察組和對(duì)照組各39例。觀察組：男25例，女14例；年齡28～69歲，平均(48.47±4.37)歲；病程3～30個(gè)月，平均(17.25±3.41)個(gè)月；突出部位：L5～S120例，L4-519例；中央型椎間盤突出8例，旁中央型20例，極外側(cè)型11例。對(duì)照組：男27例，女12例；年齡27～66歲，平均(47.81±4.12)歲；病程4～29個(gè)月，平均(17.10±3.27)個(gè)月；突出部位：L5～S121例，L4-518例；中央型椎間盤突出9例，旁中央型19例，極外側(cè)型11例。兩組基線資料比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組接受PTED治療，行局部麻醉，取患者俯臥位，以責(zé)任椎間盤水平線上2.0～3.0 cm、脊柱后正中線旁10.0～12.0 cm處為穿刺點(diǎn)，經(jīng)皮置入穿刺針，針尖抵達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部位置，并進(jìn)入椎間盤內(nèi)(緊貼上關(guān)節(jié)突)，予以髓核染色。置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲取微切口(0.8 cm)，逐級(jí)插入套管，遇到骨性組織則以環(huán)鉆擴(kuò)孔，建立工作通道，放置椎間孔鏡。C臂機(jī)透視確認(rèn)工作通道位置良好后，在內(nèi)鏡下摘除突出的髓核組織，對(duì)殘留的髓核碎片進(jìn)行射頻消融處理，然后止血、纖維環(huán)皺縮成形，待硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)自主搏動(dòng)后，縫合切口，術(shù)畢。對(duì)照組接受傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療，不予贅述。兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組空腹靜脈血6 mL，高速離心(3000 r/min,15 min)提取上清液，通過(guò)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(Glutathi1peroxidase,GSH-Px)、超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)、丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平(上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司)。③腰背伸肌群肌電圖：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用表面肌電圖儀(Tele Myo 2400T，美國(guó)Noraxon公司)檢測(cè)兩組坐位兩側(cè)腰背伸肌群表面肌電信號(hào)，記錄其平均功率頻率(mean power frequency,MPF)、積分肌電值(EMG)以評(píng)估患者腰背伸肌群疲勞程度、肌力，其值越高，腰背伸肌群疲勞程度越低，肌力越強(qiáng)。④疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月以VAS評(píng)分評(píng)估兩組腰腿疼痛程度，得分越高則疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d的血清GSH-Px、SOD、MDA顯著降低，但觀察組GSH-Px、SOD顯著高于對(duì)照組；MDA顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)前，兩組右側(cè)腰背伸肌群MPF、EMG顯著低于左側(cè)(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組兩側(cè)腰背伸肌群MPF、EMG比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組右側(cè)仍顯著低于左側(cè)(P<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月，兩組左右兩側(cè)腰背伸肌群MPF、EMG均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。與術(shù)前比較，術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，兩組腰痛以及下肢痛VAS評(píng)分均降低，但兩組各時(shí)間點(diǎn)的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月腰背伸肌群肌電圖比較

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較分)

3 討論

LDH患者經(jīng)保守治療超3個(gè)月無(wú)效者可考慮手術(shù)治療，但目前臨床尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)多為開(kāi)放性外科手術(shù)，可徹底減壓，但需廣泛剝離椎旁組織，創(chuàng)傷較大，使得術(shù)后存在瘢痕粘連、腰椎穩(wěn)定性下降等風(fēng)險(xiǎn)[4]。PTED技術(shù)為近年新發(fā)展的微創(chuàng)術(shù)式，經(jīng)椎間孔入路，在椎間孔鏡直視下處理髓核組織，對(duì)神經(jīng)根減壓，可更清晰地觀察突出的髓核以及周圍組織，手術(shù)操作的精確性高，有助于避免對(duì)椎板、關(guān)節(jié)突、椎旁肌肉的損傷，減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)而縮短住院時(shí)間[5]。因此，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度低于對(duì)照組，與王齊超等[6]研究所得結(jié)果一致。此外，PELD實(shí)現(xiàn)了真正的微創(chuàng)理念，在椎間孔鏡直視下，僅直接切除椎管內(nèi)突出部位、摘除退變髓核，可實(shí)現(xiàn)真正意義上的脊髓、神經(jīng)根的直接減壓，同時(shí)對(duì)殘留的髓核碎片進(jìn)行射頻消融處理，可最大限度保留椎間盤組織，并保留大部分未突出椎間盤組織的活力，有助于改善患者兩側(cè)肌肉疲勞程度、收縮特性[7,8]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月的左右兩側(cè)腰背伸肌群MPF、EMG均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，提示LDH患者兩側(cè)腰背伸肌群收縮失衡，但相較于傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，PTED可更好地緩解兩側(cè)腰背伸肌群疲勞，增強(qiáng)肌肉收縮能力，進(jìn)而促進(jìn)兩側(cè)腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)的恢復(fù)。

LDH患者在術(shù)中可引起局部組織損傷，并誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中對(duì)椎旁肌肉、筋膜的牽拉、剝離等操作均可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生大量活性氧，使得抗氧化酶GSH-Px、SOD不斷被消耗，并生成MDA，可能加重術(shù)后疼痛[9]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d的血清GSH-Px、SOD、MDA水平顯著降低，但觀察組GSH-Px、SOD水平顯著高于對(duì)照組，MDA水平顯著低于對(duì)照組；術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，兩組腰痛以及下肢痛VAS評(píng)分均降低，但兩組各時(shí)間點(diǎn)的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且疼痛均較輕微，提示PTED可減輕LDH患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)術(shù)后疼痛的影響與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗手術(shù)較為相近。分析其原因：PTED行局部麻醉，可避免因麻醉所致應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，可感覺(jué)到即時(shí)緩解神經(jīng)壓迫癥狀，減少了神經(jīng)根損傷的危險(xiǎn)性，且術(shù)中無(wú)需咬除或僅咬除極少量的脊柱骨質(zhì)，創(chuàng)傷較小，減壓時(shí)也只打開(kāi)小面積黃韌帶，最大程度地保留了脊柱后柱的完整性，可減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激[10]。此外，PTED術(shù)中射頻消融可使受損纖維環(huán)皺縮成形、修復(fù)，不僅可減少術(shù)后神經(jīng)根粘連、椎管內(nèi)瘢痕，還使椎間盤去神經(jīng)化，有助于緩解疼痛[11]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，PTED手術(shù)時(shí)間較短、切口較小，能有效減輕LDH患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)兩側(cè)腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)的恢復(fù)，改善腰背伸肌群肌電圖指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。