陳在飛，王明昌，吳文旭，張文博，李國(guó)棟，高應(yīng)印

(遵義市中醫(yī)院骨科，貴州遵義 563100)

表1 兩組一般資料比較

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的主要類型之一，好發(fā)于胸腰椎。病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定是脊柱結(jié)核最常用的術(shù)式之一，為徹底清除病灶，椎體會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨缺損，需要進(jìn)行植骨融合，而如何促進(jìn)骨性融合對(duì)提升手術(shù)預(yù)后具有重要意義[1]。人骨形態(tài)發(fā)生蛋白能夠誘導(dǎo)骨細(xì)胞前體細(xì)胞、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞等分化為成骨細(xì)胞，具有骨形成誘導(dǎo)作用，重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2)既往在脊柱融合中的運(yùn)用主要集中在腰椎退行性疾病椎間融合術(shù)方面，在脊柱結(jié)核手術(shù)中少有報(bào)道[2]。本院近年在脊柱結(jié)核手術(shù)中采用rhBMP-2聯(lián)合自體骨椎間融合，獲得了滿意效果，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2020年1月本院收治的56例脊柱結(jié)核患者，均采用病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定的治療原則，根據(jù)植骨方式不同進(jìn)行分組：26例采用常規(guī)自體骨植骨融合，設(shè)為對(duì)照組；30例采用rhBMP-2聯(lián)合自體骨植骨融合，設(shè)為觀察組。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用病灶清除、自體骨植骨融合、內(nèi)固定治療。術(shù)前2周進(jìn)行HRZE方案四聯(lián)治療，即異煙肼(300 mg)、比嗪酰胺(1500 mg)、利福平(450 mg)、乙胺丁醇(750 mg)，若存在活動(dòng)性肺結(jié)核者需治療3～4 周；給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療內(nèi)科疾病，對(duì)低蛋白血癥、貧血等進(jìn)行支持治療。全麻后取俯臥位，懸空腹部，基于病變節(jié)段位置作后正中切口。以癥狀較重、椎體骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重的一側(cè)作為病灶清除側(cè)，進(jìn)行常規(guī)椎旁肌剝離，顯露患病節(jié)段椎體及鄰近椎體的關(guān)節(jié)突與椎板，在患病節(jié)段上下鄰近1～2個(gè)椎體進(jìn)行椎弓根置釘；對(duì)側(cè)采用Wiltse入路置入椎弓根釘并采用連接棒臨時(shí)固定。若雙側(cè)膿腫較重，則需將雙側(cè)椎旁肌剝離，清除膿腫后置釘。根據(jù)椎體破壞嚴(yán)重程度，選擇經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎弓根入路，從側(cè)后方將前中柱結(jié)核病灶清除，清除范圍包括死骨、膿液、殘留椎間盤組織以及其他壞死組織，并根據(jù)患者具體情況選擇椎管內(nèi)減壓。采用生理鹽水沖洗，并采用混合液(異煙肼0.3 g、鏈霉素2 g)進(jìn)行局部浸潤(rùn)處理，釘棒撐開(kāi)矯正后，在椎體間作植骨床，植入自體碎骨、髂骨碎骨(加入鏈霉素1 g，異煙肼0.3 g)或?qū)⒐穷w粒填入鈦籠，檢查內(nèi)固定物及支撐體位置，明確位置良好后，對(duì)釘棒系統(tǒng)鎖緊固定。留置負(fù)壓引流管后縫合切口，引流、抗感染治療1～2d后根據(jù)患者情況佩戴支具下床。術(shù)后進(jìn)行抗結(jié)核治療1年以上，定期復(fù)查，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。觀察組手術(shù)步驟及方案與對(duì)照組基本一致，但采用rhBMP-2聯(lián)合自體骨椎間融合，即在植骨碎骨中添加1mg的rhBMP-2并混勻。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平以及椎間融合率；隨訪1～3年，平均(1.86±0.34)年，比較兩組末次隨訪時(shí)的脊髓損傷ASIA分級(jí)[3]改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、ESR、血清CRP水平均逐漸降低，術(shù)后6個(gè)月觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但組間其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月骨性融合率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較

表3 兩組隨訪指標(biāo)比較

表4 兩組ASIA分級(jí)比較

3 討論

rhBMP-2是當(dāng)前已發(fā)現(xiàn)BMP家族中效應(yīng)最強(qiáng)的成員，其能刺激相關(guān)干細(xì)胞到骨缺損區(qū)域并誘導(dǎo)成骨，已被證明能加快骨折愈合提升椎間融合率[4]。目前，脊柱外科領(lǐng)域rhBMP-2在脊柱退行性變疾病以及脊柱爆裂性骨折手術(shù)中的療效及安全性已經(jīng)得到證實(shí)；例如陸文忠等[5]報(bào)道rhBMP-2用于經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)中能縮短椎間植骨融合時(shí)間；許健等[6]報(bào)道rhBMP-2能縮短A型胸腰椎骨折患者骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)椎體穩(wěn)定性的恢復(fù)。rhBMP-2在脊柱結(jié)核的臨床運(yùn)用中還少有報(bào)道，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，rhBMP-2被證實(shí)能促進(jìn)兔脊柱結(jié)核的植骨融合[7-8]。

本研究顯示，兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、ESR、血清CRP水平均逐漸降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后12個(gè)月時(shí)骨性融合率為90.00%、對(duì)照組為84.62%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明采用病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定治療脊柱骨折的近期療效良好，自體骨植骨融合率較高。但觀察組術(shù)后6個(gè)月骨性融合率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示rhBMP-2能夠促進(jìn)骨性融合。筆者認(rèn)為，rhBMP-2主要通過(guò)以下機(jī)制促進(jìn)骨融合：BMP-2是成骨過(guò)程中重要的細(xì)胞外信號(hào)分子，具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化作用，能夠促進(jìn)骨形成；BMP-2能誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)細(xì)胞以及血管周圍未分化的間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞分化，加快骨細(xì)胞增殖，最終通過(guò)合成膠原、形成鈣化骨組織，促進(jìn)骨缺損內(nèi)原位或異位骨的形成，具有較強(qiáng)的獨(dú)立誘導(dǎo)成骨效應(yīng)[9-10]。李?yuàn)]慧[11]認(rèn)為，rhBMP-2在自體骨椎間融合過(guò)程中主要發(fā)揮誘導(dǎo)成骨作用，加快對(duì)自體椎板、棘突、髂骨骨粒的吸收速度；同時(shí)，rhBMP-2能夠刺激成骨干細(xì)胞遷移至植骨區(qū)域，加快局部成骨，進(jìn)而促進(jìn)骨性融合，縮短融合時(shí)間。

對(duì)比隨訪指標(biāo)，兩組ASIA分級(jí)、ESR、血清CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因在于，對(duì)照組雖然骨性融合速度不及觀察組，但1年內(nèi)也能獲得較佳的骨性融合效果，同時(shí)兩組結(jié)核病灶清除徹底，圍手術(shù)期抗結(jié)核治療規(guī)范，因此，綜合手術(shù)效果并未出現(xiàn)顯著差異。但值得注意的是，術(shù)后6個(gè)月觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，可能原因在于：術(shù)后6個(gè)月時(shí)rhBMP-2促進(jìn)骨性融合，減輕了脊柱不穩(wěn)引起的相關(guān)疼痛；另外，有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于椎體骨缺損較大的患者，更快達(dá)到骨性融合有利于維持節(jié)段穩(wěn)定性，以盡早開(kāi)展功能鍛煉，對(duì)于患者肢體功能恢復(fù)、提升生存質(zhì)量均具有積極意義[12]。

既往有關(guān)于rhBMP-2大量運(yùn)用造成骨溶解、異位骨化、逆行性射精等不良影響，甚至存在潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究?jī)山M患者并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其安全性能夠得到保障，主要是由于本研究?jī)H使用1mg的rhBMP-2混于植骨骨粒中，總用量較低，能夠顯著降低上述rhBMP-2不良影響的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。