王少波，趙光輝，黃少春，焦建波，劉海昌，程啟華

(太和縣中醫(yī)院骨三科，安徽太和 236600)

非連續(xù)節(jié)段骨折指≥2個(gè)椎體節(jié)段(除橫突、棘突)的骨折,且中間間隔≥1個(gè)正常椎體，損傷機(jī)制復(fù)雜，治療難度稍大[1]。經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折已獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但很少用于多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折的治療[2-3]。本院近年來(lái)，在把握一定適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，嘗試對(duì)累及兩個(gè)椎體、無(wú)神經(jīng)損傷的多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折開展經(jīng)皮內(nèi)固定治療，獲得了良好療效，現(xiàn)將該術(shù)式與傳統(tǒng)開放式手術(shù)在多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折的臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2017年1月～2020年1月于本院收治的80例多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：間隔1個(gè)椎體的多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折；骨折累及2個(gè)椎體；新鮮骨折；年齡<60歲；既往胸腰椎無(wú)骨折史或手術(shù)治療史；骨折分型均為A型。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)、脊髓損傷；合并嚴(yán)重退行性疾病，骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核、脊柱腫瘤等；合并椎間盤、橫突、棘突等損傷；患嚴(yán)重內(nèi)科疾病不適合全麻手術(shù)者；骨折累及3個(gè)椎體。根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組：38例采用開放式手術(shù)，設(shè)為對(duì)照組；42例采用經(jīng)皮內(nèi)固定，設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用經(jīng)皮內(nèi)固定治療。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，明確骨折情況，全身麻醉后取俯臥位，適當(dāng)腹部懸空。在“C”臂透視輔助下，采用金屬網(wǎng)格架進(jìn)行體表定位，并將需置釘椎體(骨折椎體的相鄰椎體)的椎弓根中心點(diǎn)進(jìn)行體表投影標(biāo)記。以標(biāo)記點(diǎn)做縱向小切口，長(zhǎng)1.5～2.0 cm，逐層切開皮膚、軟組織以及深筋膜，期間進(jìn)行電凝止血，肌層鈍性分離直至顯露關(guān)節(jié)突。在“C”臂正位透視輔助下，經(jīng)小切口進(jìn)行穿刺，針尖到達(dá)橫突、小關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)，與上終板平行將穿刺針置入椎體內(nèi)，使針尖靠近椎弓根內(nèi)緣；在“C”臂側(cè)位透視觀察下，明確針尖已超過(guò)相應(yīng)椎體后緣。穿刺針內(nèi)芯拔出后置入導(dǎo)絲，將導(dǎo)管針取出。沿導(dǎo)絲置入工作套筒后，逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張期間注意保護(hù)軟組織，采用中空絲攻對(duì)擬置釘椎體椎弓根進(jìn)行攻絲，置入規(guī)格合適的空心椎弓根螺釘。置入螺釘后，選擇長(zhǎng)度適宜的鈦棒預(yù)彎，置入鈦棒并擰入椎弓根釘固定螺帽，再采用撐開裝置對(duì)骨折椎體進(jìn)行撐開復(fù)位，透視觀察復(fù)位效果滿意后將螺帽鎖緊，隨后將釘尾折斷。最后進(jìn)行傷口沖洗，切口縫合，常規(guī)抗感染治療1～2 d，術(shù)后2～3 d可根據(jù)患者情況佩戴腰圍后下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月避免負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組采用開放式手術(shù)行椎弓根螺釘置釘，進(jìn)行撐開復(fù)位，除需要延長(zhǎng)臥床時(shí)間外，術(shù)后其他步驟同觀察組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均獲得完整隨訪，術(shù)后隨訪9～30個(gè)月，平均(15.87±3.01)個(gè)月。比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比以及Cobb角(圖b)，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括慢性腰背痛：即術(shù)后1個(gè)月后出現(xiàn)VAS>4分的持續(xù)腰背疼痛；腰背部肌肉僵硬：肌肉彈性變差，運(yùn)動(dòng)不靈活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。兩組術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，且術(shù)后7 d的觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組隨訪指標(biāo)比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

對(duì)于間隔一個(gè)椎體、累及兩個(gè)節(jié)段的多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折，目前多建議采用長(zhǎng)節(jié)段固定治療，有助于骨折椎體的復(fù)位以及提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，長(zhǎng)節(jié)段經(jīng)皮固定的報(bào)道還較為少見(jiàn)，適應(yīng)證方面還尚不明確。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富、輔助設(shè)備及內(nèi)固定材料的進(jìn)步，有證據(jù)指出，經(jīng)皮內(nèi)固定在治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折方面是切實(shí)可行的[4]。楊標(biāo)等[5]對(duì)22例多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，隨訪2年以上，均獲得了良好的近期療效。

本研究觀察組42例患者采用經(jīng)皮內(nèi)固定治療，均順利完成手術(shù)，在圍手術(shù)期指標(biāo)比較方面，觀察組出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示經(jīng)皮內(nèi)固定治療此類患者具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。比較近期并發(fā)癥顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，主要表現(xiàn)在慢性腰背痛、腰背部肌肉僵硬等方面。該術(shù)式主要有以下優(yōu)點(diǎn)[6-7]：(1)置入椎弓根螺釘均在1.5 ～2.0 cm的小切口下完成，軟組織剝離范圍較小，能有效控制術(shù)中出血量。(2)經(jīng)皮置釘不僅減少軟組織損傷，更能最大限度降低脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后可盡早下床活動(dòng)，在控制感染及其他內(nèi)科并發(fā)癥方面具有積極意義。(3)經(jīng)皮內(nèi)固定能夠避免過(guò)多的椎旁肌肉損傷、牽拉，減少組織缺血、失神經(jīng)支配發(fā)生，有效控制慢性腰背痛、腰背部肌肉僵硬的發(fā)生率。在固定方式選擇上，兩組患者均采用長(zhǎng)節(jié)段固定，因?qū)τ陂g隔1個(gè)或2個(gè)節(jié)段的骨折，報(bào)道稱短節(jié)段固定會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體載荷承受量更大，可能加快相鄰椎間盤退變，遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較高[8]；長(zhǎng)節(jié)段固定兩兩固定單元間類似獨(dú)立的短節(jié)段固定系統(tǒng)，固定節(jié)段間又通過(guò)同一根鈦棒連成一個(gè)整體，能夠獲得良好的復(fù)位、固定效果。比較兩組患者隨訪指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示長(zhǎng)節(jié)段固定治療該類骨折能夠獲得良好的內(nèi)固定及畸形矯正效果。

該術(shù)式治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折需要把握一定的適應(yīng)證。納入的患者需為新鮮骨折；骨折節(jié)段間隔1個(gè)椎體；無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷，無(wú)嚴(yán)重椎管占位等需要額外進(jìn)行減壓治療者；無(wú)椎間盤損傷、椎間失穩(wěn)需要進(jìn)行椎間融合者[9]。本研究納入患者骨折分型均為A型，因此未開展傷椎置釘；但對(duì)于三柱損傷者，可進(jìn)行傷椎置釘固定；椎體嚴(yán)重壓縮，復(fù)位后有明顯空隙者，需另行椎弓根植骨，提升椎體穩(wěn)定性[10]。