周琪，田璐，張文婷

(1.海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)五科，山東青島 266000；2.青島市市立醫(yī)院，山東青島 266071)

研究顯示，脊柱穩(wěn)定性降低是導(dǎo)致慢性腰痛的重要因素[1]。運(yùn)動(dòng)療法可增加腰背部肌肉力量，增加腰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)病變脊柱的保護(hù)機(jī)制，有效緩解腰部疼痛[2-3]。有研究指出，治療有效的慢性腰痛患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～69%[4]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可預(yù)防1年內(nèi)腰痛復(fù)發(fā)率，但多數(shù)采用醫(yī)師指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，缺乏靈活性，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用，患者依從性較低。本研究旨在評(píng)估個(gè)體化自我管理練習(xí)和教育計(jì)劃對(duì)慢性腰痛復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年10月在本院接受治療并康復(fù)的慢性腰痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有≥3個(gè)月的慢性腰痛病史，無腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎骨折、骨質(zhì)疏松等器質(zhì)性疾?。虎诮邮鼙Ｊ刂委?非運(yùn)動(dòng)療法)后，連續(xù)7 d的VAS評(píng)分≤1分；③患者運(yùn)動(dòng)功能正常，但既往未采用運(yùn)動(dòng)療法治療，且各項(xiàng)身體功能符合運(yùn)動(dòng)療法條件；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性疾病或骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致的腰痛；合并嚴(yán)重心肺功能障礙，無法完成既定動(dòng)作活動(dòng)者；有嚴(yán)重合并癥需要服用藥物治療，可能影響療效觀察者；既往有腰椎手術(shù)史者；合并精神心理疾病、創(chuàng)傷性腦損傷者，以及孕期婦女。共納入患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組中，男23例，女26例；年齡26～57歲，平均(42.13±11.46)歲；前次治療方式：針灸推拿16例，物理療法(熱療、射頻等)33例；前次治療時(shí)間4～12周，平均(7.42±2.18)周；入組時(shí)VAS評(píng)分：0分21例，1分28例；工作狀態(tài)：全職30例，兼職9例，學(xué)生3例，無業(yè)7例。觀察組中，男25例，女24例；年齡27～57歲，平均(42.85±10.63)歲；前次治療方式：針灸推拿14例，物理療法35例；前次治療時(shí)間3～16周，平均時(shí)間(6.89±2.93)周；入組時(shí)VAS評(píng)分：0分23例，1分26例；工作狀態(tài)：全職28例，兼職7例，學(xué)生4例，無業(yè)10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予最小干預(yù)措施，不予特殊干預(yù)，囑其日常活動(dòng)中注意避免腰部的過度屈曲、后伸、側(cè)屈、側(cè)轉(zhuǎn)及負(fù)重等活動(dòng)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化的自我管理練習(xí)和教育計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。患者入組后進(jìn)行2次單獨(dú)的面對(duì)面自我管理練習(xí)和教育，每次30～45 min，間隔時(shí)間約2周，干預(yù)地點(diǎn)選擇在醫(yī)院康復(fù)科。第一次面對(duì)面干預(yù)的內(nèi)容：①明確慢性腰痛的病史、反復(fù)發(fā)作的誘發(fā)因素、患者工作時(shí)的體力活動(dòng)、每天的機(jī)械/應(yīng)力變化，評(píng)估患者習(xí)慣性姿勢(shì)、機(jī)械/應(yīng)力變化對(duì)腰痛發(fā)作的影響；②根據(jù)上述評(píng)估，制定個(gè)體化預(yù)防鍛煉計(jì)劃處方。該處方的重點(diǎn)內(nèi)容包括：①個(gè)性化健康教育和不良姿勢(shì)糾正，對(duì)經(jīng)常站立者糾正姿勢(shì)方式，包括教育其身體重心放置于足跟上，上身稍向前，最好挺胸收腹，胸部超出腹部，雙膝或一側(cè)膝關(guān)節(jié)稍稍彎曲，以減輕腰椎后方小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)；經(jīng)常坐姿工作者，工作時(shí)桌下準(zhǔn)備墊腳凳或小木箱，將腳放置于上面，椅子一定有靠背，靠背高度以肩胛下緣為宜，椅子兩側(cè)應(yīng)有扶手，方便雙臂休息；需開車者，將坐墊適當(dāng)移近方向盤，開車時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)位置高于髖關(guān)節(jié)；需要彎腰取物時(shí)，可屈膝下蹲，使重心下移，減少對(duì)腰的負(fù)擔(dān)；洗臉時(shí)注意膝稍彎曲后再洗臉；坐沙發(fā)時(shí)應(yīng)采取不增加腰部負(fù)擔(dān)的方式，如腿搭在一側(cè)扶手，背靠在另一側(cè)扶手，以舒適為度；仰臥位時(shí)保持一定屈曲位，消除下肢肌肉緊張。②給予抵消或平衡日常不良姿勢(shì)或習(xí)慣性姿勢(shì)的運(yùn)動(dòng)，改善現(xiàn)有腰椎活動(dòng)不足，如對(duì)體力勞動(dòng)者或坐位大量屈曲活動(dòng)/姿勢(shì)的患者，針對(duì)性給予腰部伸展運(yùn)動(dòng)；根據(jù)每例患者的評(píng)估內(nèi)容，制定患者接受的家庭鍛煉計(jì)劃內(nèi)容、頻率和持續(xù)時(shí)間，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排由患者根據(jù)工作和休息時(shí)間確定，每次持續(xù)時(shí)間10 min左右，每日運(yùn)動(dòng)3～6次。第二次面對(duì)面干預(yù)的內(nèi)容包括患者2周實(shí)施過程中遇到的問題，并重新評(píng)估和調(diào)整，并強(qiáng)調(diào)持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)的重要性。兩次面對(duì)面干預(yù)后，通過微信群回答患者運(yùn)動(dòng)中遇到的問題，并督促患者在家實(shí)施個(gè)體化自我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)隨訪兩組患者患者依從性，采用簡(jiǎn)明性量表進(jìn)行評(píng)估，0～10分表示非常不依從和完全依從。分別于入組時(shí)、3 個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組患者的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)。復(fù)發(fā)定義為：患者隨訪出現(xiàn)VAS>3分超過24 h，或持續(xù)時(shí)間未達(dá)24 h、但需干預(yù)性治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組6個(gè)月時(shí)依從性顯著低于3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)依從性相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

對(duì)照組3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分高于基線時(shí)(Z=3.131、5.145，P=0.002、0.000)；觀察組3個(gè)月時(shí)VAS與基線時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.015，P=0.310)，6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分高于基線時(shí)(Z=2.567，P=0.010)。對(duì)照組3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分均較觀察組嚴(yán)重(P<0.05)，且其復(fù)發(fā)率高于觀察組(P<0.05)；見表2。

表1 兩組患者的依從性比較(分，

表2 兩組患者不同時(shí)間復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者的基線ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組ODI指數(shù)均高于基線(P<0.05)；觀察組3月時(shí)ODI指數(shù)與基線相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6月時(shí)ODI指數(shù)高于基線時(shí)(P<0.05)。觀察組3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間ODI指數(shù)比較

對(duì)慢性腰痛患者不同時(shí)間VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和復(fù)發(fā)率與依從性的相關(guān)性采用Spearman分析可見，3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，患者依從性均與VAS、ODI和復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 不同時(shí)間VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和復(fù)發(fā)率與依從性的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

運(yùn)動(dòng)療法通過恢復(fù)腰椎附近肌群功能，提高脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)腰痛康復(fù)，目前已成為治療慢性腰痛的重要方式。目前，世界各國相關(guān)指南和2019年我國頒布的《運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛的專家共識(shí)》中均推薦，采用軀干肌力訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、肌肉能量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)療法治療慢性腰痛，但對(duì)康復(fù)患者(VAS評(píng)分0～1分)是否可從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中持續(xù)獲益，并未給出明確建議[5-7]。薈萃分析顯示，健康教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法在改善慢性腰痛患者的疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)(MD=-1.78，95%CI=-2.67～-0.89)[8]，但目前少見健康教育對(duì)慢性腰痛復(fù)發(fā)影響的報(bào)道。

有薈萃分析顯示，短期運(yùn)動(dòng)(<12個(gè)月)并未減少慢性腰痛引起的病假風(fēng)險(xiǎn)(合并RR=0.74，95%CI=0.44～1.26)，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)(≥12個(gè)月)則可降低該風(fēng)險(xiǎn)(合并RR=0.22，95%CI=0.06～0.76)[9]。該薈萃分析同時(shí)顯示，健康教育在短期隨訪(RR=1.03，95%CI=0.83～1.27)和長(zhǎng)期隨訪(RR=0.86，95%CI=0.72～1.04)中均未顯示保護(hù)作用。但該薈萃分析納入病例為疼痛明顯患者，且并未觀察運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合健康教育對(duì)腰痛病假風(fēng)險(xiǎn)的影響。

de Campos等[10]對(duì)獲得緩解的慢性腰痛患者進(jìn)行研究顯示，與最小干預(yù)相比，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合健康教育不能降低慢性腰痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.11，95%CI=0.80～1.54)。本研究結(jié)果則顯示，3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)觀察組VAS評(píng)分和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，且ODI指數(shù)亦低于對(duì)照組，提示個(gè)性化運(yùn)動(dòng)自我管理練習(xí)和個(gè)體化教育可減少慢性腰痛治療后的復(fù)發(fā)，改善腰部功能，該結(jié)果與de Campos等[10]的研究存在差異。分析其原因，可能為：①de Campos等[10]研究中的患者依從率較低，3個(gè)月時(shí)僅為(6.8±2.3)分，6個(gè)月時(shí)降至(5.5±2.6)分，均明顯低于本研究。本研究中，觀察組依從性高于對(duì)照組，且依從性與VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和復(fù)發(fā)率均呈負(fù)相關(guān)性，提示依從性差異可能是導(dǎo)致本研究與上述研究存在差異的原因。②de Campos等[10]研究中的健康教育僅針對(duì)運(yùn)動(dòng)療法，并未對(duì)患者日常行為進(jìn)行糾正；本研究則根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估，從日常生活的站、坐、工作及生活等多方面進(jìn)行個(gè)體化教育，在矯正患者不良姿勢(shì)、減少引起腰痛動(dòng)作等方面，更具有針對(duì)性。

綜上所述，個(gè)體化自我管理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育可減少慢性腰痛患者短期內(nèi)復(fù)發(fā)率，改善腰部功能，值得進(jìn)一步研究探討。本研究的局限性在于：①患者數(shù)量較少，研究結(jié)論尚需要大樣本多中心前瞻性研究進(jìn)一步論證；②個(gè)體化自我管理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育在腰痛復(fù)發(fā)遠(yuǎn)期的影響尚需要進(jìn)一步觀察探討。