馬陸達(dá)，徐慶楠，康文翰，盧孟康，董武

(廊坊市第四人民醫(yī)院骨一科，河北廊坊 065700)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)的關(guān)健在于穿刺的精確性，既往為了準(zhǔn)確地穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部，往往經(jīng)過反復(fù)透視調(diào)整，不僅延長了手術(shù)時(shí)間，還易造成更大的放射傷害。有學(xué)者在尸體標(biāo)本上提出了關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)，針尖無需到達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部，只需在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上即可，沿正位透視定位線自關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)開始，針尖觸及骨性結(jié)構(gòu)并逐步向下，出現(xiàn)落空感時(shí)則為椎間孔，穿刺針回退可回到關(guān)節(jié)突上，再進(jìn)行椎間孔成形[1]。本院近年將該技術(shù)用于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療LSS，獲得了良好的運(yùn)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對(duì)象為2017年12月～2019年12月本院收治的34例LSS患者，男性20例，女性14例；年齡42～77歲，平均(58.78±6.01)歲；病程17～64個(gè)月，平均(35.87±6.01)個(gè)月；患病節(jié)段：L3-48例，L4-519例，L5-S17例；左側(cè)癥狀14例，右側(cè)13例，雙側(cè)7例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI檢查確診為單節(jié)段LSS；影像表現(xiàn)與患者臨床癥狀、體征相符；腰腿癥狀明顯；經(jīng)歷3個(gè)月以上的保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨性椎管狹窄嚴(yán)重者；合并腰椎滑脫或椎間失穩(wěn)；合并腰椎腫瘤、感染等；有腰椎手術(shù)史、創(chuàng)傷史；合并帕金森病、腦卒中等影響肢體功能的疾病。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療，采用關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)進(jìn)行術(shù)中椎間孔成形。取俯臥位，局部浸潤麻醉，選擇16G穿刺針，穿刺點(diǎn)距離腰椎棘突中線8～14 cm。穿刺針穿刺定位尋找到關(guān)節(jié)突，穿刺針緩慢向腹側(cè)滑動(dòng)，術(shù)者可感受針尖落空感，即滑入椎間孔內(nèi)，穿刺針沿著骨性斜面滑回至關(guān)節(jié)突上，并采用“C”臂正側(cè)位進(jìn)行透視確認(rèn)，需在關(guān)節(jié)突上即可，無論上、下關(guān)節(jié)突。若穿刺針在上關(guān)節(jié)突，順導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器并用尖部將上關(guān)節(jié)突頂住，擴(kuò)張器緩慢向腹側(cè)滑動(dòng)，術(shù)者感受擴(kuò)張器尖部進(jìn)入椎間孔內(nèi)，感受上關(guān)節(jié)突骨性斜面并沿斜面可滑回至關(guān)節(jié)突上。如穿刺針在下關(guān)節(jié)突，可向尾側(cè)微調(diào)擴(kuò)張器并采用正側(cè)位透視確認(rèn)位置。保護(hù)套筒置入后，再通過保護(hù)套筒的鴨嘴狀尖部將上關(guān)節(jié)突頂住，保護(hù)套筒向腹側(cè)逐漸滑動(dòng)，術(shù)者感受套筒尖部滑入椎間孔，沿骨性斜面滑回至上關(guān)節(jié)突，以保護(hù)套筒將上關(guān)節(jié)突卡住。隨后插入環(huán)鋸，采用環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分鋸出，感受到明顯落空時(shí)，透視確認(rèn)環(huán)鋸深度。隨后更換工作套管并調(diào)試、連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。根據(jù)后縱韌帶后緣線分為上下部分，進(jìn)行上-下-上分區(qū)減壓，即先將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分鋸下，隨后切除硬膜囊腹側(cè)椎間盤組織進(jìn)行減壓，再減壓黃韌帶或采用咬骨鉗、磨鉆處理骨性壓迫組織，最后鏡下觀察硬膜囊和神經(jīng)根背、腹側(cè)是否均獲得有效減壓，以等離子刀進(jìn)行纖維環(huán)成形。隨后取出手術(shù)器械，切口縫合1 針。術(shù)后靜臥6h，1～2d后可在腰圍輔助下下床，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，腰圍保護(hù)1個(gè)月以上，避免過早負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月分別采用VAS評(píng)分[2]評(píng)估腰、腿疼痛癥狀，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]評(píng)估腰椎功能障礙，術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用改良MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估手術(shù)綜合療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(62.98±6.82)min，透視次數(shù)(8.87±2.08)次,住院天數(shù)(4.84±0.70)d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)反復(fù)根性癥狀，考慮為術(shù)中騷擾神經(jīng)根或神經(jīng)根炎性刺激，局部封閉治療后癥狀消失；1例發(fā)生腦脊液漏，給予體位調(diào)整，降壓藥物治療后停止；1例術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，進(jìn)行保守治療后癥狀有所緩解。所有患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的腰、腿VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，見表1；術(shù)后12個(gè)月的手術(shù)優(yōu)良率為91.18%，其中優(yōu)19例，良12例，可3例。

表1 所有LSS患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化

3 討論

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，受到眾多醫(yī)患的歡迎[5]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS時(shí)，傳統(tǒng)上關(guān)節(jié)突定位法需要將穿刺針穿至上關(guān)節(jié)突尖部。但后外側(cè)對(duì)準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突尖部穿刺時(shí)，其解剖結(jié)構(gòu)為一斜面，穿刺針易向椎間孔內(nèi)滑入，尤其在導(dǎo)絲植入后，硬膜囊、神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，精確、安全的穿刺定位在該技術(shù)治療LSS中具有重要意義[6]。

本研究采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療LSS，采用關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)進(jìn)行術(shù)中椎間孔成形，不必將刺針尖穿至關(guān)節(jié)突尖部，只需要在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上即可。本研究手術(shù)用時(shí)(62.98±6.82)min，透視次數(shù)(8.87±2.08)次，具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)。椎間孔的背側(cè)為關(guān)節(jié)突，有學(xué)者進(jìn)行椎間孔MRI研究發(fā)現(xiàn)，椎間孔高20～23 mm，寬8～10 mm，術(shù)中透視確認(rèn)患病間隙以及穿刺針在關(guān)節(jié)突上即可[7]。使用關(guān)節(jié)突滑移技術(shù)，插入導(dǎo)絲，置入擴(kuò)張器，擴(kuò)張器手感更佳，靠術(shù)者手感即可進(jìn)行位置調(diào)整，操作性較強(qiáng)。若穿刺針定位下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)張器尖部將關(guān)節(jié)突頂住后，可稍向尾側(cè)滑移，可將擴(kuò)張器尖部將上關(guān)節(jié)突背側(cè)頂住，隨后逐漸向腹側(cè)滑動(dòng)，術(shù)者靠手感確定擴(kuò)張器尖部到達(dá)椎間孔內(nèi)，感覺明顯的上關(guān)節(jié)突骨性斜面，再沿斜面滑向上關(guān)節(jié)突，重復(fù)滑移證實(shí)定位準(zhǔn)確。隨后再置入保護(hù)套筒、插入環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形[8-9]。理論上，關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)只需要透視6次即可完成椎間孔成形，即術(shù)前透1次，穿刺至關(guān)節(jié)突2次、擴(kuò)張管置入、保護(hù)套筒將上關(guān)節(jié)突卡住各1次，環(huán)鋸處理上關(guān)節(jié)突1次，本研究實(shí)際透視(8.87±2.08)次，考慮與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手感等有關(guān)。

在減壓時(shí)，筆者根據(jù)后縱韌帶后緣線分為上下部分，進(jìn)行上-下-上分區(qū)減壓，“上”是指環(huán)鋸先處理上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，并清理擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)黃韌帶，均在神經(jīng)根、硬膜囊背側(cè)完成；“下”是指工作套筒移到安全三角，處理椎間盤，均在神經(jīng)根、硬膜囊腹側(cè)完成，此時(shí)已經(jīng)獲得了270°減壓效果；第二次“上”指腹側(cè)減壓后，移動(dòng)工作套管再進(jìn)行神經(jīng)根、硬膜囊背側(cè)探查，根據(jù)情況處理肥厚黃韌帶或磨鉆擴(kuò)大骨性狹窄，達(dá)到徹底減壓的效果[10]。本研究顯示，所有患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的腰、腿VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月的手術(shù)優(yōu)良率為91.18%，提示該術(shù)式減壓效果較為良好。筆者總結(jié)認(rèn)為，關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)需要注意以下事項(xiàng)：要求術(shù)者熟悉腰椎解剖結(jié)構(gòu)；具有較佳手感，以感受穿刺針、擴(kuò)張管，保護(hù)套筒尖部位置，感受環(huán)鋸處理關(guān)節(jié)突腹側(cè)后的落空感；對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠佳者，可適當(dāng)增加透視次數(shù)。