李國(guó)偉，李文霞，仝允輝，王樂(lè)樂(lè)

(1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000；2.洛陽(yáng)市欒川縣人民醫(yī)院骨科，河南洛陽(yáng) 471500)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是脊柱外科的常見(jiàn)病，患者以頸肩痛、頭暈嘔吐、上肢麻木無(wú)力乃至行走有踩棉花感等為主要表現(xiàn)[1]，導(dǎo)致其功能受限、生活能力明顯下降。在臨床上，CSM的治療方案有保守和手術(shù)治療，但多數(shù)患者保守治療效果較差，手術(shù)減壓是解除脊髓壓迫、緩解臨床癥狀的主要手段[2]。頸椎后路椎板切除融合術(shù)(posterior cervical laminectomy and fusion,PCLF)是治療多節(jié)段CSM的經(jīng)典術(shù)式，患者術(shù)后的減壓效果較好，頸椎功能障礙可獲得良好改善，且重建了手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約12.5%-16.9%的CSM患者接受PCLF術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[3-5]。本研究試通過(guò)回顧性分析多節(jié)段CSM手術(shù)患者的相關(guān)資料，以確定PCLF術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

共納入2015年7月-2019年7月接受PCLF手術(shù)的多節(jié)段CSM患者196例，其納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①有四肢麻木無(wú)力、下肢行走時(shí)出現(xiàn)踩棉花感、胸部束帶感等頸脊髓損害表現(xiàn)，X線片提示存在頸椎管前后徑狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生，MRI提示頸脊髓受壓；②多節(jié)段CSM病變；③手術(shù)方式為PCLF；④臨床資料齊全，無(wú)重大缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非CSM患者，如頸椎腫瘤或急性椎體骨折等；②采用頸前路手術(shù)或其他術(shù)式者；③臨床和影像學(xué)資料缺失，圍手術(shù)期記錄不全者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，俯臥于手術(shù)床上，以頭架釘做頭部固定后，常規(guī)行術(shù)野皮膚消毒和鋪巾，作后正中切口，沿棘突切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜后，電刀將項(xiàng)韌帶切開(kāi)，加深切口并將椎板上肌肉剝離，向兩側(cè)牽開(kāi)軟組織，以尖嘴鉗將擬減壓節(jié)段的頸椎棘突兩側(cè)椎板于反折處開(kāi)槽，術(shù)中注意以冰生理鹽水沖洗以確保術(shù)野的脊髓處于低溫條件下。將減壓節(jié)段的黃韌帶切開(kāi)，并切除椎板、棘突，剔除軟組織，將減壓切除的自體骨制備成顆粒狀備用。術(shù)野中可見(jiàn)病變節(jié)段的脊髓呈明顯受壓變細(xì)表現(xiàn)，脊髓搏動(dòng)消失；減壓后可見(jiàn)脊髓恢復(fù)搏動(dòng)，且向后膨隆，受壓解除。對(duì)神經(jīng)根管作探查、擴(kuò)大處理。將2根長(zhǎng)度合適的鈦棒預(yù)彎成形后，于減壓節(jié)段兩側(cè)椎弓根各擰入螺釘，X線透視確認(rèn)螺釘位置理想，將鈦棒與螺釘連接固定并作后外側(cè)植骨。確認(rèn)釘棒固定穩(wěn)固、無(wú)松動(dòng)后，留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢?；颊咝g(shù)后應(yīng)臥床休息1～2周，并以頸圍保護(hù)1～3個(gè)月左右。

1.3 相關(guān)資料收集

(1)人口學(xué)資料：包括年齡，性別，吸煙狀況(吸煙，從不吸煙，既往吸煙者)、保險(xiǎn)類(lèi)型(商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)或未參保)，以及是否為翻修手術(shù)，術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)。(2)神經(jīng)功能：行走狀態(tài)(可獨(dú)立步行，需輔助步行，不能步行)，是否存在運(yùn)動(dòng)障礙。(3)術(shù)前合并癥情況：包括糖尿病，冠心病，精神障礙，慢性腎臟疾病，慢性肺部疾病。(4)術(shù)前用藥情況：肌松劑，抗抑郁藥、抗焦慮藥，以及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用情況。(5)手術(shù)情況：包括融合椎體數(shù)，術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間等。

1.4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，內(nèi)科并發(fā)癥包括：尿路感染、貧血、血栓事件、心律失常、心跳驟停、肺炎、敗血癥和死亡。外科并發(fā)癥包括：術(shù)后吞咽困難、硬膜撕裂、手術(shù)部位感染、血腫形成、新的神經(jīng)功能缺損、植入物移位和30 d內(nèi)手術(shù)翻修等?？傮w并發(fā)癥被定義為存在內(nèi)科并發(fā)癥、外科并發(fā)癥或兩者兼而有之。

1.5 研究方法

采用單因素分析和多因素回歸分析確定術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。其中，單因素分析中，采用例數(shù)和百分率表示分類(lèi)資料，采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析；采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示定量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。多因素分析采用Logistic回歸模型進(jìn)行處理，得出其P值、OR值和95%CI范圍。統(tǒng)計(jì)學(xué)工具采用SPSS 20.0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

196例患者術(shù)后30 d內(nèi)，共發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥51例，占比26.0%。急性失血性貧血7例(3.6%)，尿路感染5例(2.6%)，心律失常4例(2.0%)，肺炎2例(1.0%)，心臟驟停1例(0.5%)，術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例(0.5%)；術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能缺損16例(8.2%)、硬膜囊撕裂11例(5.6%)，切口感染7例(3.6%)，3例(1.5%)內(nèi)植物移位、需30 d內(nèi)行翻修手術(shù)，其中6例同時(shí)合并有兩種并發(fā)癥。

將51例術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥者作為并發(fā)癥組，另145例作為無(wú)并發(fā)癥組。兩組患者的行走狀態(tài)、術(shù)前服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的性別、年齡、吸煙、保險(xiǎn)類(lèi)型、翻修手術(shù)、術(shù)前ASA分級(jí)、合并癥、術(shù)前其他用藥情況和融合椎體數(shù)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

對(duì)單因素分析中具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的四項(xiàng)相關(guān)性因素進(jìn)行賦值：行走狀態(tài)(獨(dú)立行走=1，輔助行走=2，不能行走=3)，服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(無(wú)=0，有=1)，失血量和手術(shù)時(shí)間為連續(xù)數(shù)值。賦值后，引入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，表2提示：術(shù)前服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(OR=5.150)、術(shù)中失血量(OR=4.872)、手術(shù)時(shí)間(OR=5.181)是術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；獨(dú)立行走(OR=0.216)則是一項(xiàng)獨(dú)立保護(hù)因素。

表1 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

表2 Logistic回歸分析

3 討論

CSM是脊柱外科常見(jiàn)病，保守治療對(duì)患者臨床癥狀的緩解有限，當(dāng)脊髓壓迫較重或癥狀呈進(jìn)行性加重時(shí)，臨床一般建議盡早采取手術(shù)減壓治療[6-7]。PCLF是多節(jié)段CSM較為經(jīng)典的后路手術(shù)方案，在確保多節(jié)段減壓效果的同時(shí)，通過(guò)植骨內(nèi)固定對(duì)頸椎局部穩(wěn)定性進(jìn)行了重建，遠(yuǎn)期療效較好[8]。但據(jù)研究報(bào)道，PCLF術(shù)后可出現(xiàn)軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹和硬膜撕裂、內(nèi)植物移位、切口或其他部位感染、急性失血性貧血等并發(fā)癥[9-10]。本文中所見(jiàn)的總體發(fā)生率為26.0%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]?？紤]原因?yàn)椋鹤髡邔⑿g(shù)后相關(guān)的急性失血性貧血、尿路感染、心律失常、肺炎等內(nèi)科并發(fā)癥也計(jì)算在內(nèi)，導(dǎo)致總發(fā)生率偏高。上述并發(fā)癥雖然為外科手術(shù)中的共有常見(jiàn)問(wèn)題，然而PCLF術(shù)后亦無(wú)法避免，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程也存在明顯影響，因此將其納入探討范疇亦實(shí)屬必要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間均是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素；獨(dú)立行走則是一項(xiàng)獨(dú)立保護(hù)因素。其中，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的OR=5.150，引起術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。Jain等[13]的研究證實(shí)，術(shù)前服用阿片類(lèi)藥物可導(dǎo)致腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍。同時(shí)研究認(rèn)為，阿片類(lèi)受體被激活可干擾血管生成，使中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞向手術(shù)部位募集的過(guò)程受到延遲和抑制，并影響切口愈合所必需的神經(jīng)肽分泌[14-15]，這可能是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥對(duì)PCLF術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生獨(dú)立影響的潛在機(jī)制。術(shù)中大量失血是脊柱圍手術(shù)期并發(fā)癥的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[16-17]，本研究中，術(shù)中失血量的OR=4.872，提示風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也相對(duì)較高。大量失血對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的不良影響可能通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)：(1)影響心臟、肺和腎臟的供血狀態(tài)，乃至對(duì)免疫系統(tǒng)造成不良影響，從而增加內(nèi)科感染或心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)；(2)術(shù)中大量失血是引起術(shù)后急性失血性貧血的主因之一；(3)此外，術(shù)中大量失血也提示手術(shù)造成的創(chuàng)傷性較大，術(shù)中引起硬膜撕裂或神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)也較高。手術(shù)時(shí)間(OR=5.181)對(duì)PCLF術(shù)后的不良影響在于：手術(shù)時(shí)間較久，則術(shù)野的暴露時(shí)間久，可增加術(shù)后切口深部或淺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；此外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)則術(shù)中出血也相對(duì)較多，與前述觀點(diǎn)中的術(shù)中失血量所致風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生明顯關(guān)聯(lián)；另外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，提示手術(shù)操作較復(fù)雜，增加了術(shù)中不當(dāng)操作導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

在本文中，步行狀態(tài)是一項(xiàng)獨(dú)立的保護(hù)因素，術(shù)前能獨(dú)立步行則可使PCLF術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低至0.216倍。既往研究也支持這一觀點(diǎn)[18]，該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行走障礙將增加脊柱手術(shù)后靜脈血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；雖然行走功能障礙是CSM的一項(xiàng)典型癥狀，但也可能是患者體質(zhì)虛弱的一項(xiàng)觀察指標(biāo)，此類(lèi)人群術(shù)后易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。另外，部分CSM導(dǎo)致行走障礙的患者常伴有神經(jīng)源性膀胱功能障礙，雖然PCLF手術(shù)可減壓脊髓神經(jīng)受壓，從而使膀胱功能得以恢復(fù)，但若術(shù)后不完全減壓可能導(dǎo)致殘留排便障礙，增加術(shù)后尿路感染的概率。

綜上所述，術(shù)前服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和術(shù)中大量失血、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，均是PCLF術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素；術(shù)前給予“阿片類(lèi)藥物洗脫”，提高手術(shù)熟練度、盡量減少手術(shù)時(shí)間和注意降低出血量，將有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，術(shù)前獨(dú)立步行是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的有利因素，對(duì)于術(shù)前存在步行功能障礙者，制定合理的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃可能是一項(xiàng)有益措施。