許培枝 許壯壯 何亞偉

(1 許昌市中心醫(yī)院介入手術(shù)室，河南省許昌市 461000；2 許昌市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南省許昌市 461000)

下肢深靜脈血栓是指各種病因致使血液在下肢深靜脈中凝結(jié)形成血栓[1]，常表現(xiàn)為患側(cè)肢體突發(fā)性腫脹感，伴隨局部疼痛，且行走時(shí)疼痛加劇，導(dǎo)致患者行動(dòng)受限，若未及時(shí)處理，血栓易脫落進(jìn)入下腔靜脈，最后到達(dá)心臟，引起肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使經(jīng)過正規(guī)抗凝治療，仍有20%～55%的患者會(huì)發(fā)展為深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，其中5%～10%為嚴(yán)重PTS[3]。PTS患者會(huì)出現(xiàn)患肢沉重、腫痛，長(zhǎng)時(shí)間站立或活動(dòng)后癥狀加重，還可出現(xiàn)間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者日常生活[4]。下肢深靜脈血栓的常用治療方式有藥物治療、手術(shù)治療，其中藥物治療主要是抗凝治療，可降低肺栓塞和PTS發(fā)生率，但不能從根本上解決問題，且還有出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療主要為深靜脈導(dǎo)管溶栓治療，通過開通血管，達(dá)到緩解癥狀的目的。鑒于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器及置管溶栓治療下肢深靜脈血栓的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年5月至2019年5月收治的69例下肢深靜脈血栓患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈造影確診；預(yù)期生存期>3年；血液呈高凝狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓>180/110 mmHg者；半年內(nèi)有缺血性腦卒中或腦出血者；有活動(dòng)性潰瘍者；近1個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血者；有主動(dòng)脈夾層者；近4周內(nèi)行手術(shù)者。其中接受保守藥物抗凝治療的23例設(shè)為對(duì)照組，同期接受超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器和置管溶栓治療，且一般資料與對(duì)照組均衡可比的46例為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)抗凝治療，囑患者抬高患側(cè)腿部，給予低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190)皮下注射治療，5 000 IU/次，12 h/次。治療14 d后，口服華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123)，2.5 mg/d。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3時(shí)，則不再給予低分子肝素治療，僅口服華法林鈉片，之后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值制訂治療措施。

1.2.2 觀察組 實(shí)施超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器和置管溶栓治療。(1)超聲引導(dǎo)下行下腔靜脈濾器置入術(shù)：患者取仰臥位，使用多普勒超聲診斷儀(四川西美平行進(jìn)出口貿(mào)易有限公司，DC-N3S)探查下腔靜脈內(nèi)有無附壁血栓或者先天畸形，確定患肢血栓的范圍。在超聲引導(dǎo)下穿刺股靜脈，采用Seldinger穿刺法對(duì)健側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺，超聲造影定位下腔靜脈和腎靜脈開口水平，同時(shí)測(cè)量下腔靜脈直徑，將靜脈濾器(美國巴德國際有限公司)和釋放裝置置于腎下腔靜脈進(jìn)行釋放，最后確定濾器位置。(2)置管溶栓：患者取仰臥位，在患側(cè)足背淺靜脈進(jìn)行穿刺，經(jīng)患側(cè)靜脈造影定位血栓位置，選取一條顯影的小腿深靜脈或者腘靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入超滑導(dǎo)絲，放置5F血管鞘，再次造影確定血栓范圍。導(dǎo)絲通過下肢靜脈到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈后，選取長(zhǎng)度適中的多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管，并使其完全置入血栓內(nèi)，最后固定導(dǎo)管。經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入20萬U尿激酶(廣東星昊藥業(yè)有限公司，批號(hào)170315)，術(shù)后給予20 mL生理鹽水+10萬U尿激酶，每2 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入一次。與此同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生命體征和凝血功能變化情況，并適時(shí)調(diào)整尿激酶用量。皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/次，12 h/次，進(jìn)行抗凝治療，密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下淤血等癥狀。術(shù)后2～3 d復(fù)查下肢靜脈造影，若血管造影顯示血栓完全溶解，且提示血栓無進(jìn)展，則可停止溶栓治療，拔除溶栓導(dǎo)管。兩組均治療2周，觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察治療前后兩組患者的靜脈通暢評(píng)分和靜脈通暢率。靜脈通暢標(biāo)準(zhǔn)[5]：將下肢深靜脈分為髂外靜脈、股總靜脈、近端股淺靜脈、遠(yuǎn)端股淺靜脈和腘靜脈這5段進(jìn)行評(píng)估，0分表示靜脈完全通暢，1分表示靜脈部分通暢，2分表示靜脈完全堵塞，各個(gè)部分靜脈評(píng)分之和為總評(píng)分。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分)/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。(2)治療前后分別測(cè)量雙側(cè)大、小腿周徑。大腿周徑：在髕骨上緣15 cm處用卷尺繞大腿一周，測(cè)量出大腿周徑。小腿周徑：在髕骨下緣10 cm處用卷尺繞小腿一周，測(cè)量出小腿周徑。最后計(jì)算出雙側(cè)大腿、小腿周徑差。(3)隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺栓塞、PTS等。采用Villalta評(píng)分[6]評(píng)估患者出院后PTS嚴(yán)重程度，總分為0～33分，0～4分無PTS，5～9分有輕度PTS，10～14分有中度PTS，15～33分有重度PTS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈通暢評(píng)分及靜脈通暢率比較 治療前，兩組患者的靜脈通暢評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者的靜脈通暢評(píng)分均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者的靜脈通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜脈通暢評(píng)分及靜脈通暢率比較 (x±s)

2.2 兩側(cè)大腿、小腿周徑差比較 治療前，兩組患者兩側(cè)大腿、小腿周徑差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者兩側(cè)大腿、小腿周徑差均明顯縮小，且觀察組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后兩側(cè)大腿、小腿周徑差比較 (x±s，cm)

2.3 隨訪情況 出院后隨訪1年，無失訪病例。觀察組患者發(fā)生PTS 10例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%；對(duì)照組發(fā)生肺栓塞1例，PTS 10例，并發(fā)癥發(fā)生率為47.83%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.675，P=0.031)。觀察組Villalta評(píng)分為(3.23±0.68)分，明顯低于對(duì)照組的(5.36±1.34)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.791，P<0.001)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈血流緩慢、靜脈壁受損和血液高凝狀態(tài)[7]。而手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、感染、惡性腫瘤、妊娠均為下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，隨著外傷和手術(shù)的增多，下肢深靜脈血栓的發(fā)病率也逐年攀升[8]。采取積極有效的治療手段對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用，還可有效降低肺栓塞的發(fā)生率。治療下肢深靜脈血栓主要有抗凝、溶栓、手術(shù)取栓等手段，傳統(tǒng)操作大多在數(shù)字減影血管造影下操作。但數(shù)字減影血管造影會(huì)使醫(yī)患雙方長(zhǎng)時(shí)間暴露于放射線，且碘造影劑會(huì)影響患者腎功能或部分患者對(duì)于造影劑過敏，另外置管盲穿易導(dǎo)致靜脈血管損傷，進(jìn)而形成血栓，甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，因而對(duì)操作者要求較高[9]。

超聲介入主要的優(yōu)勢(shì)是可在超聲監(jiān)視和引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺、插管、注藥治療等各種操作，可不行外科手術(shù)而達(dá)到與某些手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，彌補(bǔ)了上述X射線造影的絕大部分不足，對(duì)于危重、腎功能不全患者是一種絕佳選擇[10]。近年來，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行下腔靜脈濾器植入術(shù)，明顯提高了穿刺成功率，在術(shù)中可全程引導(dǎo)放置濾器，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲、鞘管、導(dǎo)管和濾器在下腔靜脈中的位置變化情況，精確判斷濾器放置和張開情況[11]。超聲引導(dǎo)下置管溶栓能夠把溶栓導(dǎo)管準(zhǔn)確送達(dá)血栓位置，通過導(dǎo)管將高濃度溶栓藥物直接送至血栓中央，達(dá)到高效、確切的溶栓效果，同時(shí)還具有安全性較高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[12]。安置下腔靜脈濾器可阻隔大塊血栓脫落，可有效預(yù)防由于大塊血栓脫落導(dǎo)致雙側(cè)肺動(dòng)脈主干栓塞，起到保護(hù)患者生命安全的作用。置管溶栓可保證溶栓藥物與血栓直接接觸，增加了藥物與血栓的接觸面積，還可減少血液對(duì)溶栓藥物的稀釋和藥物可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，且對(duì)于95%急性期血栓患者，置管溶栓治療基本可開通血管，達(dá)到治療效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者靜脈通暢評(píng)分低于對(duì)照組，而靜脈通暢率高于對(duì)照組，兩側(cè)大腿、小腿周徑差小于對(duì)照組(均P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器及置管溶栓治療下肢深靜脈血栓臨床效果顯著。劉霏霏[14]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，可能是因?yàn)橹霉苋芩ㄖ委熗ㄟ^高濃度溶栓藥物與血栓直接接觸，可提升溶栓效果，起到開通血管的作用。本次研究還顯示，隨訪1年后，觀察組肺栓塞和PTS總發(fā)生率為21.74%，低于對(duì)照組的47.83%，且對(duì)照組Villalta評(píng)分為(5.36±1.34)分，高于觀察組的(3.23±0.68)分，表明超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器及置管溶栓治療下肢深靜脈血栓可有效降低肺栓塞和PTS發(fā)生率。馬濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈濾器聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓可降低PTS發(fā)生率和降低Villalta評(píng)分。下腔靜脈濾器可有效阻隔大塊血栓脫落至肺動(dòng)脈，而與單純抗凝治療和全身溶栓治療比較，置管溶栓在給予等劑量溶栓藥時(shí)，局部血藥濃度更高，進(jìn)而使血栓溶解率更高，同時(shí)還可降低全身出血的發(fā)生率，減輕PTS嚴(yán)重程度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器及置管溶栓治療下肢深靜脈血栓臨床療效確切，可明顯改善患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率。