李俊良 李桂花 李聚林

(1 廣西龍?zhí)夺t(yī)院醫(yī)學(xué)裝備科，廣西柳州市 545005；2 桂平市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西桂平市 537200；3 廣西血液中心，廣西柳州市 545005)

【提要】 全自動(dòng)生化分析儀的檢測(cè)質(zhì)量控制及管理必須注意科學(xué)地利用該儀器的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)與性能特點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)受檢樣品的質(zhì)量管理，認(rèn)真把握準(zhǔn)確性與精密度兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，注重室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、儀器計(jì)量監(jiān)測(cè)和廠家檢查校準(zhǔn)，還應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、儀器分類編碼與標(biāo)識(shí)，以及各項(xiàng)規(guī)章制度管理，切實(shí)保障儀器質(zhì)量與安全。

全自動(dòng)生化分析儀因檢測(cè)功效高、檢測(cè)結(jié)果較可靠而得到廣泛應(yīng)用。隨著人們健康需求的不斷增長(zhǎng)以及國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，近20年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括采供血機(jī)構(gòu)也開始陸續(xù)引進(jìn)全自動(dòng)生化分析儀，并廣泛使用其進(jìn)行相關(guān)生化檢驗(yàn)，以提高檢測(cè)效率，保障檢測(cè)質(zhì)量，取得較好效果。為了更好地發(fā)揮全自動(dòng)生化分析儀的作用與功效，現(xiàn)對(duì)全自動(dòng)生化分析儀的檢測(cè)質(zhì)量控制及管理作一綜述。

1 做好全自動(dòng)生化分析儀的檢測(cè)質(zhì)量控制

全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)的波長(zhǎng)范圍一般為340～800 nm，常設(shè)340 nm、380 nm、412 nm、450 nm、505 nm、546 nm、570 nm、605 nm、660 nm、700 nm、740 nm、800 nm共12個(gè)固定波長(zhǎng)，分析方法可達(dá)20種或更多，測(cè)定項(xiàng)目數(shù)可達(dá)45～103項(xiàng)，測(cè)試速度可為330 T/h、360 T/h、400 T/h、540 T/h，最小加樣量2 μL，最小試劑量20 μL，最小反應(yīng)液量100 μL，恒溫系統(tǒng)可分別為恒溫水浴、恒溫氣浴、液氣雙向同步恒溫3種，反應(yīng)盤溫度多數(shù)為(37±0.1)℃，比色杯有特殊材質(zhì)硬質(zhì)比色杯、特種光學(xué)塑料比色杯。可檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、葡萄糖等。樣本類型主要為血清、血漿、尿液、腦脊液等。

科學(xué)地運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)與性能特點(diǎn)做好檢測(cè)質(zhì)量控制主要體現(xiàn)在以下方面：(1)在溶血、黃疸、脂肪渾濁樣本等干擾測(cè)定時(shí)，用雙波長(zhǎng)檢測(cè)比用單波長(zhǎng)的分析效果好[1]，而且不影響檢測(cè)靈敏度。(2)雙試劑法由于孵育時(shí)間長(zhǎng)，防干擾能力強(qiáng)，可提高工作試劑的穩(wěn)定性和檢測(cè)準(zhǔn)確性[2-3]，液體型雙試劑除了使用更方便，還具有提高檢測(cè)的重復(fù)性作用。(3)儀器恒溫可靠，可使樣品與試劑的反應(yīng)穩(wěn)定完全，對(duì)保證檢測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與重復(fù)性有益，檢測(cè)結(jié)果更可靠，其中水浴恒溫式比空氣浴恒溫式溫度更穩(wěn)定。儀器的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)與性能特點(diǎn)還包括單項(xiàng)與多項(xiàng)質(zhì)控線性定標(biāo)、質(zhì)控、監(jiān)控、維護(hù)、遠(yuǎn)程維護(hù)模塊的應(yīng)用、加樣針與試劑針漏液監(jiān)測(cè)、反應(yīng)盤與試劑倉(cāng)溫度監(jiān)測(cè)、氣壓與水壓檢測(cè)、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和質(zhì)控圖等信息記錄及統(tǒng)計(jì)、故障報(bào)警、異常結(jié)果報(bào)警、杯空白對(duì)照、試劑批號(hào)的掃碼錄入與確認(rèn)、試劑余量查詢、加樣針智能液面探測(cè)與堵針檢測(cè)、加樣針與試劑針沖洗時(shí)間設(shè)置、數(shù)據(jù)備份、系統(tǒng)恢復(fù)、儀器運(yùn)行初始化、關(guān)機(jī)前儀器自動(dòng)清洗等。此外，儀器還具備急診快速檢測(cè)通道設(shè)置、質(zhì)控品專用檢測(cè)位設(shè)置、各類樣本的合理排序與準(zhǔn)確檢測(cè)依次運(yùn)行，以及質(zhì)控對(duì)照隨患者樣本一起進(jìn)行檢測(cè)、設(shè)施和控制程序自動(dòng)化與手動(dòng)相結(jié)合等特點(diǎn)。

2 嚴(yán)格落實(shí)受檢樣品的質(zhì)量管理

受檢樣品的質(zhì)量是影響檢測(cè)工作質(zhì)量的重要因素。留取標(biāo)本的基本原則是保持離體標(biāo)本質(zhì)和量的完整性，保持標(biāo)本完整性的主要方法是保持標(biāo)本新鮮。衡量標(biāo)本是否新鮮的簡(jiǎn)單尺度，是從標(biāo)本采集到檢驗(yàn)所允許的時(shí)限。標(biāo)本越新鮮，交叉污染越低，則檢測(cè)結(jié)果更接近受檢者當(dāng)時(shí)的生理或病理實(shí)際狀況。管理好標(biāo)本的采集與轉(zhuǎn)運(yùn)可降低70%的檢驗(yàn)差錯(cuò)率[4]。

受檢樣品的質(zhì)量受性別、年齡、飲食、藥物、環(huán)境、情緒、體位、活動(dòng)狀態(tài)等許多因素影響，例如直立時(shí)的血容量比臥位平躺時(shí)減少600～700 mL，從臥位到直立時(shí)血容量可減少10%左右[4]。長(zhǎng)期素食者的尿液偏堿性；維生素B12接近缺乏者膽紅素則較高；禁食、減肥者的血糖和胰島素降低，血酮體可明顯增高，血清中多種酶的活性增高，嚴(yán)重者還可發(fā)生酸中毒；飲酒者發(fā)生輕度醉酒時(shí)，葡萄糖濃度可增加20%～50%?？诜茉兴幰部捎绊懺S多項(xiàng)目的測(cè)定。

血漿的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶半衰期為47 h[5]。血清中的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在0～4 ℃時(shí)可穩(wěn)定3 d，當(dāng)存放于-20 ℃其穩(wěn)定狀態(tài)可長(zhǎng)于3 d；含乙二胺四乙酸鹽抗凝劑血漿中的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在室溫(15～30 ℃)或冰箱(2～8 ℃)中可穩(wěn)定7 d；-25 ℃以下環(huán)境其保存不超過30 d，包括質(zhì)控血清都不能反復(fù)冰凍保存。許多生化酶都具有蛋白質(zhì)特性，存在生理病理性波動(dòng)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平的個(gè)體差異也較大，除了心血管、骨骼、肝膽等疾病以及毒物、藥物等影響因素外，性別、年齡、飲酒、疲勞、肥胖、劇烈運(yùn)動(dòng)等也可影響丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平。正常新生兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平比成年人高約2倍[2]；男性普遍高于女性，甚至是女性的4.48倍[6]；18～25歲年齡組，尤其是學(xué)生與軍人較低[7-8]，25～45歲年齡組較高[9-10]。在相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、檢測(cè)結(jié)果評(píng)估及疾病診斷時(shí)應(yīng)注意考慮樣本的個(gè)體差異以及理化變性等因素。

3 全自動(dòng)生化分析儀準(zhǔn)確性與精密度核心指標(biāo)的檢驗(yàn)與評(píng)估

準(zhǔn)確性與精密度是衡量所有醫(yī)用檢測(cè)儀器設(shè)備性能的重要核心指標(biāo)，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)用檢測(cè)系統(tǒng)儀器設(shè)備的采購(gòu)前論證、設(shè)備驗(yàn)收、維修、日常質(zhì)控與質(zhì)量管理、配對(duì)資料研究等評(píng)估與確認(rèn)。國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)將準(zhǔn)確度定義為分析項(xiàng)目測(cè)定值與其“真值”之間的一致性。準(zhǔn)確度即真實(shí)性、準(zhǔn)確性，精密度即分析方法對(duì)同一樣本產(chǎn)生重復(fù)測(cè)量相同值的能力[2]。

全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)準(zhǔn)確度通常利用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品參比、室內(nèi)及室間質(zhì)控參比、同質(zhì)資料配對(duì)比較驗(yàn)證，試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)至少用40例進(jìn)行準(zhǔn)確度估計(jì)[11]，其中包括均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)比較、結(jié)合相關(guān)分析、正態(tài)性檢驗(yàn)、離群點(diǎn)檢測(cè)、X-Y散點(diǎn)圖、線性回歸等綜合分析，接受標(biāo)準(zhǔn)為相關(guān)系數(shù)r≥0.975或r2≥0.95。其中的SD是通過質(zhì)控標(biāo)本分析或方法評(píng)估實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)所獲得的精密度指標(biāo)。SD越大說明數(shù)據(jù)越分散、精密度越差。相關(guān)系數(shù)愈接近-1或1，說明兩個(gè)變量直線關(guān)系愈密切；相關(guān)系數(shù)愈接近0，直線關(guān)系愈不密切[12]。準(zhǔn)確度估計(jì)應(yīng)注意兩種方法檢測(cè)結(jié)果或/和診斷結(jié)果的比較[11]。

精密度即檢測(cè)結(jié)果的可重現(xiàn)性。儀器檢測(cè)的精密度評(píng)估可采用高、中、低3個(gè)濃度質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，對(duì)每個(gè)水平的質(zhì)控品與常規(guī)標(biāo)本檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，分別對(duì)高、中、低3個(gè)濃度質(zhì)控品做批內(nèi)和天間合計(jì)測(cè)試20次[13]，目前多為按每天每樣品測(cè)試4次，在5 d完成每個(gè)質(zhì)控品的20次檢測(cè)[14]，計(jì)算其SD及變異系數(shù)。精密度的好壞通常采用不精密度表示，不精密度通常以變異系數(shù)體現(xiàn)[11]。

4 檢測(cè)過程交叉污染的預(yù)防和處理

交叉污染由于受到物理、化學(xué)和生物間的干擾作用，可明顯影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性、精密度，從而增加了檢測(cè)結(jié)果的不確定性，如堿性磷酸酶與淀粉酶對(duì)鎂離子測(cè)試污染率可達(dá)10%左右[15]。OLYMPUS平均交叉污染率為0.13%，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、甘油三酯的交叉污染率分別為0.01%、0.05%、0[16]。在堿性條件下的反應(yīng)項(xiàng)目如肌酐苦味酸速率法、果糖胺動(dòng)力法，因受酸性試劑的影響而反應(yīng)速率減慢。按自動(dòng)生化分析儀的檢定要求，流動(dòng)吸收池式儀器的交叉污染率應(yīng)小于2%[2]。

交叉污染的預(yù)防和處理方法包括：(1)利用多數(shù)大中型全自動(dòng)生化分析儀配置的防交叉污染程序，易污染項(xiàng)目在測(cè)定前可設(shè)計(jì)儀器對(duì)加樣針或/和試劑針用蒸餾水或超純水沖洗2次以上；(2)在儀器項(xiàng)目檢測(cè)順序安排時(shí)，盡量將有污染的項(xiàng)目隔開，易污染項(xiàng)目測(cè)定當(dāng)中須間隔2～3個(gè)非污染檢測(cè)項(xiàng)目，或者2個(gè)有干擾的項(xiàng)目間至少要有1個(gè)非干擾項(xiàng)目, 在樣本編號(hào)時(shí)最好將被干擾項(xiàng)目置于干擾項(xiàng)目之前[15]；(3)將具有相同檢測(cè)原理的項(xiàng)目放在一起，將具有相同酸堿度的檢測(cè)項(xiàng)目也放在一起，分類隔離，盡量減少標(biāo)本與試劑或項(xiàng)目間的干擾；(4)由廠家提供給客戶使用的儀器參數(shù)、項(xiàng)目的位置安排,建議不要隨意更改，防止造成測(cè)定結(jié)果不可靠；(5)由于儀器故障引起的交叉污染，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)本醫(yī)院工程師或/和儀器廠家或外包維修公司處理，非經(jīng)使用部門或檢驗(yàn)技術(shù)人員許可，不得輕易拆修儀器，以免小故障導(dǎo)致大問題。

5 須注意的其他問題

5.1 積極開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng) 室內(nèi)質(zhì)量控制是以獲得可靠的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果為目的，證實(shí)測(cè)定結(jié)果可靠性以及符合規(guī)定限制或標(biāo)準(zhǔn)、排除誤差的自我監(jiān)控過程與活動(dòng)。室間質(zhì)評(píng)即室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，通常是質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、國(guó)內(nèi)或國(guó)際的參比實(shí)驗(yàn)室和其他第三方機(jī)構(gòu)采取一定的方法，連續(xù)、客觀地評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的差異，并幫助糾正[17]。兩者均對(duì)質(zhì)量管理有益。

5.2 每年1～2次的計(jì)量檢定和廠家校準(zhǔn)檢查 全自動(dòng)生化分析儀在使用中會(huì)產(chǎn)生損耗，其性能指標(biāo)、技術(shù)參數(shù)會(huì)隨使用時(shí)間、工作頻率、工作條件或操作不當(dāng)而變化，運(yùn)用法定計(jì)量技術(shù)與設(shè)備對(duì)儀器進(jìn)行周期性鑒定，既是國(guó)家法規(guī)的要求，也有利于發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備性能的變化及存在問題，并有效處理和糾正。因此，定期與及時(shí)地對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)、維修，根據(jù)檢查、校準(zhǔn)、維修結(jié)果提出合理化建議，使儀器設(shè)備處于受控狀態(tài)具有重要意義[18-19]。

5.3 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè) 有不少院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的生物化學(xué)檢驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)都存在重手工輕儀器的現(xiàn)象,脫離了臨床實(shí)際[20]，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)隊(duì)伍學(xué)歷層次偏低，對(duì)檢驗(yàn)工作喜愛者僅占4.7%，愿意被稱為技師者所占比例很低(6.3%)[21]，如引導(dǎo)或教育不當(dāng)，技術(shù)人才會(huì)愈加短缺，愛崗敬業(yè)問題也面臨新的考驗(yàn)。有研究表明，僅以行政命令推動(dòng)知識(shí)共享難以獲得預(yù)期效果，還將損害知識(shí)傳授者的教學(xué)熱情，并進(jìn)一步降低組織對(duì)內(nèi)部知識(shí)市場(chǎng)進(jìn)行投入的可能性[22-23]。教育培訓(xùn)方面，尤其是醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用教學(xué)，通過以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和結(jié)合典型案/病例的教學(xué)法能較容易實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的[24-26]。在單位各部門內(nèi)部形成傳、幫、帶的良好團(tuán)隊(duì)氛圍與嚴(yán)謹(jǐn)好學(xué)、積極向上的新風(fēng)尚，有助于克服業(yè)務(wù)方面的短板與不足[27]。

5.4 儀器安放、環(huán)境管理和維護(hù)保養(yǎng) 儀器安裝水平傾斜度應(yīng)<1/200，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境溫度一般為[(18～32)±2]℃，相對(duì)濕度為40%～80%，儀器離墻>50 cm，使用電壓(220±22)V，交流電源頻率50/60 Hz，儀器接地電阻應(yīng)小于10 Ω，電源板短路負(fù)荷<2 A，閘刀開關(guān)與配電板負(fù)荷為15 A，應(yīng)注意配置不間斷電源[28]。儀器與配電盤及給排水設(shè)備的距離應(yīng)<10 m。儀器室內(nèi)無移動(dòng)電話、對(duì)講機(jī)等電磁干擾，附近無離心機(jī)等高頻放電電器及大功率電器，以防影響儀器的正常運(yùn)行。儀器室應(yīng)清潔少塵，有適當(dāng)光線與通風(fēng)透氣，無陽(yáng)光直射，不能用電扇直吹，不能在有硫化氫、亞硫酸氟等腐蝕性氣體的場(chǎng)所安裝和使用儀器[1]，并且安全設(shè)施完善，走廊無障礙。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)有相關(guān)的衛(wèi)生與安全標(biāo)識(shí)。儀器按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類編碼，關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)用唯一性標(biāo)識(shí)[29-30]。

全自動(dòng)生化分析儀由于功能多，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，維護(hù)保養(yǎng)難度較大，要求維護(hù)保養(yǎng)人員具有高度的責(zé)任心與較好的技能，了解并熟練掌握其性能及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，努力做好各項(xiàng)工作，確保儀器處于長(zhǎng)期穩(wěn)定、性能指標(biāo)合格、數(shù)據(jù)安全的良好狀態(tài)[31-32]，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)用大型設(shè)備和關(guān)鍵設(shè)備的定期檢查、檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)，必須達(dá)到計(jì)/劑量準(zhǔn)確、輻射防護(hù)安全、性能指標(biāo)合格等，保障醫(yī)療質(zhì)量安全[28，31]。

6 結(jié) 語(yǔ)

為了進(jìn)一步做好全自動(dòng)生化分析儀的檢測(cè)質(zhì)量控制，首先要注意科學(xué)地利用全自動(dòng)生化分析儀的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)與性能特點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控試劑和受檢樣品的質(zhì)量管理，認(rèn)真把握準(zhǔn)確性與精密度這兩個(gè)質(zhì)量控制核心指標(biāo)的檢驗(yàn)與評(píng)估，注意預(yù)防和控制檢測(cè)質(zhì)量的干擾因素與交叉污染，積極開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)以及每年1～2次的計(jì)量檢定和廠家檢驗(yàn)校準(zhǔn)，并有效加強(qiáng)人力資源管理與人才培養(yǎng)教育，強(qiáng)化與完善操作規(guī)程等質(zhì)量與安全管理體系和管理規(guī)章制度建設(shè)，認(rèn)真做好儀器安放、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境管理和儀器維護(hù)保養(yǎng)各項(xiàng)工作，使全自動(dòng)生化分析儀的檢測(cè)質(zhì)量控制及管理工作成為臨床診療服務(wù)的有效保障。