孔佳佳 曾海涓 劉思明 黃艷秋

(廣西藝術學院醫(yī)務所，廣西南寧市 530022)

【提要】 近年來，運動康復作為老年高血壓疾病的非藥物療法之一成為研究熱點。針對老年高血壓患者的運動康復機制、運動康復形式發(fā)展趨勢及意義的相關研究顯示，科學合理且持續(xù)的運動康復可以使老年高血壓患者的血壓達標率提高，心血管疾病的發(fā)病率及病死率均降低，靶器官損害減少。老年高血壓患者進行安全、有效的運動康復具有重要作用，而奧馬哈系統(tǒng)可以為高血壓患者提供個性化、精細化、合理化的運動康復指導。

高血壓是對健康人群造成嚴重危害的一種慢性終身性疾病。高血壓患者常常伴隨組織器官的改變，其中最常見的是心腦血管疾病，嚴重影響其生活質(zhì)量[1-2]。目前全世界高血壓患者有9.72億[3]，全球有1/3的成年人患有高血壓，中國老年高血壓的患病率為49.1%，平均每兩位老年人中就有一位是高血壓患者。長期高血壓會顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭、主動脈和外周動脈疾病等靶器官損害的風險，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。盡管諸多臨床證據(jù)表明[4]，降壓治療對老年高血壓患者有益，但總體的知曉率、治療率和控制率均較低。目前高血壓的治療主要有藥物和非藥物治療，美國心臟病學會聯(lián)合其他專業(yè)學會發(fā)布制訂的《成人高血壓預防、檢測、評估和處理指南》[5]指出，包括改善飲食習慣、適當運動、限制飲酒等方面的非藥物治療是防治高血壓的關鍵，而運動康復具有較好的降壓效果[6-7]?，F(xiàn)遵循微創(chuàng)醫(yī)學理念[8]，對高血壓的運動康復機制、臨床研究進展等方面作一綜述。

1 高血壓的運動康復機制

康復性體育運動主要通過以下機制影響血壓[9-10]：(1)神經(jīng)調(diào)節(jié)機制。運動可使交感神經(jīng)活性降低，心率降低后心輸出量減少，尤其是有氧運動時，運動中樞神經(jīng)作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管，從而降低血壓[11-12]。(2)激素分泌水平的調(diào)節(jié)可以減少引起血壓升高的激素分泌，如兒茶酚胺、5-羥色胺等激素水平下降，同時使降血壓的激素分泌增加，如前列腺素和血漿心鈉素等激素水平升高[13-14]。(3)血壓升高與血漿高胰島素水平相關。高血壓患者通過運動可使血漿胰島素水平降低，從而降低血壓[15-16]。(4)長期有氧運動可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞生成活性物質(zhì)，抑制內(nèi)皮素的分泌，同時促進一氧化氮生成，使血壓降低。內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細胞分泌的縮血管活性物質(zhì)之一，而一氧化氮是一種很強的舒血管物質(zhì)[17]。(5)改善血液流變性，降低血液黏度。長期規(guī)律的有氧運動可使血漿纖維蛋白產(chǎn)生溶解作用、抗血栓作用和紅細胞變形性增強，從而降低血液黏度和改善血液流變性，使血壓平穩(wěn)并趨向正常。(6)血壓波動與情緒激動有關，有規(guī)律的有氧運動可以使不良情緒得到改善從而降低血壓波動幅度[18]。(7)進行有氧運動可以改善高血壓發(fā)病的危險因素，降低血脂和動脈粥樣硬化的發(fā)生率，同時可以降低外周阻力，從而降低血壓[19]。

2 高血壓運動康復療法的發(fā)展趨勢

中、小運動量的高血壓患者發(fā)病率往往明顯低于大運動量患者，因此高血壓患者的運動康復類型以中、小運動量為宜。常規(guī)狀態(tài)下男性血壓下降幅度低于女性，中年高血壓患者在運動康復中的獲益比青年、老年高血壓患者明顯。研究顯示[20]，運動康復治療通常是按照高血壓患者分層標準來確定使用范圍，只有中低危險的高血壓患者、2級及以下的高血壓患者可從運動療法中獲益。因此，運動療法治療高血壓的適用范圍已經(jīng)成為新的研究熱點，未來將運動療法運用于高危和3級及以上高血壓患者的康復治療中是極有可能的，運動療法治療高血壓將成為與藥物治療高血壓同等重要的治療手段。

3 高血壓患者的運動康復

高血壓的運動康復是指運用體育運動的手段改善高血壓患者的自身體質(zhì)及機體功能，使其血壓降低并維持在正常水平。目前高血壓運動康復的形式主要有有氧運動和抗阻運動[21]。

3.1 有氧運動 有氧運動能增強患者的心肺功能，但強度以中小運動強度為宜，運動時間約1 h，運動頻率為 3～5次/周[22]。運動類型應為日常生活中能做得到的運動，既要體力消耗少且簡單易行，又要視自己的身體狀況量力而行，如打太極拳、游泳、快走、慢跑等。

3.2 抗阻運動 抗阻運動可使身體克服外部阻力從而增強自身肌肉力量和器官功能，是一種力量訓練?？棺柽\動可以提高肌肉耐力及協(xié)調(diào)性，還可以增長肌肉力量和體積，對于管理體重和預防疾病有重要作用，且有益于心腦血管健康[10]，但要在嚴格的指導和監(jiān)督下安全地實施[23]。

3.3 有氧運動和抗阻運動的差異 有氧運動是高血壓患者運動康復治療的主要方法，而抗阻運動是有氧運動的附加運動，對高血壓的防治更加有效，應引起廣泛的重視。新的觀點認為，抗阻運動對老年患者的功能康復更加有效，并建議聯(lián)合有氧運動對老年高血壓患者進行康復[24]。一項研究表明[25]，循環(huán)抗阻訓練及有氧運動較等長抗阻運動的降壓效果差。但是，抗阻運動的降壓效果具有可逆性，只能在階段性訓練后達到降壓效果，產(chǎn)生運動訓練的降壓效應至少需要7 d左右，降壓效應的高峰需要28～42 d，而一般在14 d內(nèi)運動降壓的效果就會明顯顯現(xiàn)；如果停止運動，則運動使收縮壓平均降低5～12 mmHg的效應經(jīng)7～10 d就會消失[26]。因此，無論采取何種運動康復方法，都必須做到持之以恒。要達到持久有效的降壓效果，必須養(yǎng)成長期規(guī)律的運動習慣。

4 高血壓患者運動康復的禁忌證及注意事項

4.1 禁忌證 所有老年高血壓患者在運動康復前均須進行全身狀況的評估，以確保安全，有以下情況者不宜進行運動康復：(1)在靜息狀態(tài)下血壓超過180/110 mmHg或不能有效地控制血壓的患者；(2)急進型或高血壓危象患者；(3)同時伴有嚴重心腦血管、內(nèi)分泌、肝、腎功能不全的患者；(4)有運動器官損傷的患者[27]。

4.2 注意事項 老年高血壓患者在運動康復時須注意以下幾點：(1)運動時間宜在每天下午4～5點鐘，以避開體內(nèi)激素分泌的高峰期；不宜在清晨和溫度較低時進行鍛煉，應注意保暖。(2)不要選擇會引起血壓波動大的運動,鍛煉過程中不做與憋氣有關的動作，應有意識地放松全身肌肉。(3)運動量從小開始、運動強度從低強度開始，循序漸進，逐步增加，以適合自己的運動方式、運動量為佳[28]。(4)健身運動不能代替藥物治療,藥物治療與健身運動相結合才能達到較好的治療效果。(5)運動前后必須測量血壓。血壓在運動結束后15 min會降至運動前的水平，之后血壓呈現(xiàn)緩慢下降[29]?；颊邞⒁庥^察運動前后的血壓變化以及變動幅度。(6)運動康復鍛煉要長期堅持，因為運動鍛煉的降壓效果具有可逆性，若停止鍛煉，通過運動改善的降壓效果也會消失，持之以恒才會有穩(wěn)定持續(xù)的良好降壓效應。

5 奧馬哈系統(tǒng)在管理高血壓患者中的意義

高血壓患者的運動康復是一個長期持續(xù)的過程，患者從醫(yī)院出院回歸家庭后，大多數(shù)難以堅持持續(xù)的運動康復，分析其原因：(1)家中缺乏科學的運動指導和康復氛圍；(2)抗阻訓練的方式比較單一枯燥；(3)缺乏有效的監(jiān)督。奧馬哈系統(tǒng)可以在一定程度解決以上問題[30-31]。

5.1 系統(tǒng)簡介 奧馬哈系統(tǒng)是一種標準化的護理實踐分類系統(tǒng)，是美國護士學會認可的標準化護理語言之一，在指導臨床護理實踐、規(guī)范護理記錄、促進信息管理等方面具有重要意義[32-33]。目前，護理領域已經(jīng)開始運用該系統(tǒng)，并得到好評[34]。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問題為導向的，以護理服務對象為中心的，循環(huán)的、動態(tài)的系統(tǒng)模型，它將護理程序、臨床實踐、評判性思維、問題解決程序等理念融為一體，患者健康問題的動態(tài)變化過程可以通過該系統(tǒng)模型的使用，連續(xù)、完整地反映出來，為制訂相關干預措施的護理人員提供了主要的依據(jù)[35]。

5.2 基本框架和實施 奧馬哈系統(tǒng)分為三個模塊：問題分類子系統(tǒng)、護理干預子系統(tǒng)、結局評價子系統(tǒng)。實施分六個步驟：第一步是數(shù)據(jù)的收集與評估；第二步是陳述問題；第三步是入院時健康問題評分；第四步是計劃及干預；第五步為護理過程中的評分；第六步為結局評價[36]。評估從行為、認知、狀況三方面進行。個體化干預方案的制訂，是通過干預和效果評價來全面評估患者存在的問題。奧馬哈系統(tǒng)既是一種臨床標準化術語，又是理想的構建團隊協(xié)作溝通的橋梁[37]，且標準化語言的應用為不同國家間的信息交流提供了可能，也確保了信息記錄的準確性。

5.3 管理特點與優(yōu)勢 奧馬哈系統(tǒng)通過6個環(huán)節(jié)分析評估老年高血壓患者住院前、住院中、出院后靶器官損害程度，包括評估資料、陳述問題、確認健康問題的得分、護理計劃及執(zhí)行、護理過程中的評估、評價成果，以問題為導向，由案例護士或?qū)？谱o士執(zhí)行靶向性抗阻運動訓練，預測心血管事件的發(fā)生[38]，降低老年高血壓患者心、腦、腎等靶器官損害，延緩老年高血壓靶器官的衰竭，建立起完善的醫(yī)院、社區(qū)、家居三位一體的新型養(yǎng)護服務模式[39]。奧馬哈系統(tǒng)實施案例管理程序?qū)颊哌M行不同時間節(jié)點的評估，記錄患者連續(xù)、完整的有關社會心理、環(huán)境、生理等與健康相關行為的改變，全面地了解患者的病情，及采取護理措施，實現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)、到家庭、到個人的延續(xù)性護理。

5.4 在運動康復中的運用 現(xiàn)階段的研究顯示，奧馬哈系統(tǒng)能夠顯著提高心血管患者知識、行為及監(jiān)測方面的自我行為管理能力[39]。奧馬哈系統(tǒng)干預模式通過問題分類評估，從不同層面改變患者對高血壓的管理，建立階段性、針對性、延續(xù)性的評估和實施，為患者提供個性化、精細化、合理化的運動康復指導，不僅可以改善老年高血壓患者的身體機能，還對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，對海馬功能和結構產(chǎn)生持續(xù)性改變，從而提高自我行為管理能力，改變患者原有的不良習性，養(yǎng)成合理、健康的運動康復習慣，提高運動耐力和攝氧能力[40]。

綜上所述，高血壓患者提高對運動康復的認知非常重要，應指導并督促高血壓患者進行持續(xù)合理的運動康復，在形成家庭-社區(qū)醫(yī)院-綜合醫(yī)院的立體化聯(lián)合治療高血壓模式下，運動康復療法的作用極為重要，并需要長期堅持。奧馬哈系統(tǒng)可以有效幫助老年高血壓患者靶器官抗阻訓練和有氧運動標準化流程的設計和管理，保證訓練效果的穩(wěn)定性，延緩老年高血壓患者靶器官的衰竭，有助于將血壓穩(wěn)定在良好的狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，同時還可以完善醫(yī)院、社區(qū)、家居三位一體的新型養(yǎng)護服務模式。